オンライン個別相談問診票
この度は、オンラインでのご相談のお申込みをいただきまして、ありがとうございます。
当日、時間の限りもある中で、なるべく患者様に寄り添ったお答えをできるよう、あらかじめいくつかのご質問にお答えくださいますよう、ご協力のほど、どうぞよろしくお願いいたします。
ご相談の対応をさせていただくのは、デンタルハーモニー・横浜 院長の篠原拓哉でございます。

<相談料> オンライン相談は、1時間10,000円にて承ります。(事前払いとなります)
延長30分ごとに5,000円をお支払いいただきます。(事後払いとなります)
<相談までの流れ>
①こちらのフォームよりお申込みいただきます。
②事務局より折り返しご連絡させていただき、相談日時を決定させていただきます。
③お支払いのご案内をさせていただき、確認次第、zoomのURLをお送りさせていただきます。
④相談日、色々なことをご相談ください。
⑤延長になった場合、事務局より追加相談料のご案内をメールさせていただきます。

※オンライン相談に関しましては、クリニックへの直接のお問い合わせはご遠慮ください。
お問い合わせはshinoharatakuya.dhy@gmail.comまでお願いいたします。
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お間違えの無いよう、お願いいたします
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磨いているところにチェックをお願いいたします(複数選択可)
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普段良く飲んでいるもの *
普段のお食事で気をつけていることがあればご記入ください
間食の取り方 *
清掃器具の仕様 *
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喫煙習慣 *
睡眠時間 *
今の全身の状態 *
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既往症(かかったことのあるご病気)があれば、ご記入ください *
飲んでいるお薬があればご記入ください *
以下、当てはまるものにチェックをお願いします。 *
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以下の同意書をよくお読みください。 *
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