Опрос пациентов Поликлиники №4 "Диспансеризация"
Пожалуйста, пройдите краткий опрос и помогите нам стать лучше!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваш пол *
Ваш возраст *

Почему Вы пришли на диспансеризацию?
*

Сколько раз Вы посетили поликлинику для прохождения диспансеризации?
*
Как Вы оцениваете следующие параметры нашей поликлиники где 5 - отлично, 1 - очень плохо?
 *
5
4
3
2
1
Медицинский персонал
Оснащенность оборудованием
Информирование

Больше всего Вы довольны работой (можно выбрать несколько вариантов ответов)
Больше всего Вы НЕ довольны работой (можно выбрать несколько вариантов ответов)
С какими неудобствами Вы столкнулись во время прохождения диспансеризации? (можно выбрать несколько вариантов ответов)
 *
Required
Максимальное время ожидания в очереди составило: *
Как Вы хотите получить заключение по итогам диспансеризации?
 *

Оцените общую удовлетворенность прохождения диспансеризации в нашей поликлинике
*
полностью не удовлетворен
полностью удовлетворен
Напишите, что Вам не понравилось
Вы придете к нам на диспансеризацию в следующий раз?
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms