שאלון אישי / הצהרת בריאות
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם פרטי: *
שם משפחה: *
סלולארי: *
תאריך לידה: *
האם את/ה חולה במחלה כלשהי, או ידוע לך על הפרעה בריאותית כלשהי? *
אם כן, פרט/י:
האם קיבלת או שהנך מקבל/ת טיפול כלשהו או תרופות? *
אם כן, פרט/י:
האם את/ה סובל/ת מהפרעה בלחץ דם? *
האם יש לך רגישות או אלרגיה לחומרים או צמחים כלשהם? *
אם כן, פרט/י:
האם עברת ניתוח ב 6 החודשים האחרונים? *
אם כן, פרט/י:
האם חלית ב 5 השנים האחרונות במחלות לב / סרטן / סכרת (הזרקת אינסולין)? *
אם כן, פרט/י:
האם הינך בהיריון? *
אם כן, באיזה שבוע:
האם ישנה הפרעה בריאותית, שאינה מוזכרת לעיל ושעליי לדעת? *
אם כן, פרט/י:
הנני מאשר/ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא הסתרתי כל מידע או פרט חשוב בנושא מצבי הבריאותי. חתימה: *
תאריך: *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms