しまむら内科消化器クリニックお問い合わせフォーム
当院の診療内容や診療時間などについてご質問がある場合は、こちらのフォームよりご連絡ください。数日中に返信いたします。連絡可能なメールアドレスを記載してください。
※直近の予約枠などの空きについてはお電話でお問い合わせください。
※診察に代わるような医療相談に対する返信はおこないません。受診をお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
ご質問・ご意見内容 *
返信が不要の場合はこちらにチェックをしてください。当院では受付にご意見箱も設置しております。
いただいたご質問やご意見が他の患者様にも当てはまるような一般的な内容の場合、当院のホームページの「よくある質問」で公開してもよろしいですか？(お名前やメールアドレスなどの個人情報は記載しません) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms