2023年度インフルエンザ予防接種予約フォーム
藤田小児科内科医院では、インフルエンザの予防接種を予約制にさせていただきます。

【希望日の前々日(2日前)までに】お申込みの上、希望された日(8時30分~11時30分 / 15時30分~17時30分)にご来院ください。

★申込前にホームページ( https://fujitashonikanaika.wixsite.com/garden2nd )にて休診日をご確認ください。

★きょうだいで予防接種をご希望の方は、お手数ですが、お一人ずつ予約をお願いいたします。

★予約のキャンセルはこちら( https://forms.gle/2pN1k58WJfeobomb7 )からしていただけます。お、予約日の変更については、一度キャンセルをしていただいてから、予約をし直してください。

★予診票をダウンロード&印刷していただき、来院前の事前記入にご協力ください(次のリンクからダウンロードできます)。
https://drive.google.com/file/d/1kxi17lxS76P52KRSMVLmeAD0iOkghyil/view?usp=sharing

★予約なし もしくは 予約日とは別の日 にご来院いただいた場合は、予約の方優先となります。


まず、メールアドレスを入力してください。入力内容が後でメールで届きます。
なお、ここでパソコンメールアドレス(gmailやyahooメール、hotmailなど)を登録していただき、後で届くメールをパソコンで開くと、予診票が自動的にメールに添付され、ダウンロードすることができます。

※携帯電話の迷惑メール設定などによっては届かない場合があります。ご了承ください。
※すでにパソコンなどでGmailにログイン済みの方には自動的にGmailアドレスが表示されることがあります。
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Email *
希望日 *
10月2日より開始します。当日予約は行っておりません。前々日(2日前)までにお申し込みください。★休診日(ホームページ記載)を避けてご予約ください★ 10月2日→1002、12月21日→1221、1月7日→0107、のようにすべて【半角】数字で記入してください。
診察券番号 *
診察券の紛失などにより番号がわからない方、初めての方は、00000 と入力してください。
お名前(予防接種を受ける方) *
予約日の変更は一度キャンセル( https://forms.gle/2pN1k58WJfeobomb7 )をしていただいてから、予約をし直してください。
ふりがな *
生年月日 *
生まれた年は西暦で記載してください。2013年9月30日→20130930、2020年11月30日→20201130、のようにすべて【半角】数字で記入してください。
年齢と回数 *
当院の受診歴について *
過去に1度でも受診したことがある場合は「受診したことがある」を選んでください。
携帯電話番号 *
すべて数字で記入してください(ハイフンなし)。
※申込される端末によっては、回答の送信ボタンを押していただいた後、セキュリティ保護のための画像選択画面が出ます。画像選択画面が出た方は質問にそって回答を送信してください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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