City of Quincy Vaccine Pre-Registration

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

昆士新冠肺炎疫苗預先註冊

THÀNH PHỐ QUINCY- MẪU ĐĂNG KÝ CHÍCH NGỪA

Are you a Quincy Resident? (您是昆士居民嗎?) (Bạn có phải là cư dân Quincy không?) *

No (不是) (Không phải)

yes

Are you age 75 or older (您年滿75歲嗎?) (Bạn có phải 75 tuổi trở lên?) *

Yes (是) (Phải)

No (不是) (Không phải)

First Name (名字 (請填寫英文)) (Tên (xin viết bằng chữ Anh))

Last Name (姓 (請填寫英文)) (Họ (xin viết bằng chữ Anh))

Street Address (地址) (Địa chỉ)

Best Phone Number (電話號碼) (Số điện thoại)

Email Address (電子郵件地址) (Địa chỉ email)

Would you be available to get to 180 Old Colony Ave within 30 Minutes after receiving a phone call if there is a cancellation on Monday's or Wednesday's when Manet Community Heath is distributing vaccines? (如果有其他人取消，您可以在30分鐘內到達 180 Old Colony Avenue 嗎?) (Bạn có thể sẵn sàng đến địa chỉ số 180 Old Colony Ave trong vòng 30 phút nếu có người hủy hẹn không?)

Yes (是) (Phải)

No (不是) (Không phải)

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms