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芦生 森と川の冒険学校 お申し込みフォーム
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参加希望クラス
*
単発でのご参加を希望される場合は開催１ヶ月前に案内される要項に従って順次ご予約ください。空席情報は山の家のメールマガジンまたは各種SNSから随時発信いたします。
Aビギナークラス
Bマスタークラス（キャンセル待ち）
両クラス
Other:
メスティンセットの注文
*
ビギナークラスは必要ありません
注文します（4,000円）
すでに持っているので注文しません
ビギナークラスのため不要
Other:
保護者氏名【父または母】
*
主に事務局とご連絡をとる方のお名前
Your answer
参加するお子様のお名前
*
Your answer
参加するお子様のふりがな
*
Your answer
性別
*
男
女
生年月日
*
保健加入に必要ですので、お間違いのないようにお願いいたします。例・2012年5月25日
Your answer
学年（令和4年の4月時点）
*
Choose
１年生（令和4年度）
２年生（令和4年度）
３年生（令和4年度）
４年生（令和4年度）
５年生（令和4年度）
６年生（令和4年度）
中学1年生（令和4年度）
中学2年生（令和4年度）
中学3年生（令和4年度）
郵便番号
*
ハイフンを入れて下さい（半角で入力お願いします）601-0713
Your answer
ご住所
*
Your answer
連絡に使用する電話番号
*
Your answer
そのほかの連絡先（ご自宅の電話番号など）
Your answer
開催当日、または開催中の緊急連絡先（電話番号）
*
Your answer
お支払い方法
*
各回ごと
一括
Other:
毎回の集合・解散場所
*
京都ー園部駅間の途中駅からご乗車の場合はその他の欄にご記入ください。
8:30 園部駅 集合（無料送迎バス利用）
9:30 現地 集合（自家用車にて）
7:15 京都駅 集合（京都駅〜園部駅まで電車利用、園部駅からマイクロバス）
Other:
現在治療中の病気や怪我はありますか？
*
ある場合は その内容を その他の欄に記入してください
ない
ある
Other:
Required
アレルギーで【食物】制限しているものはありますか？
*
ある場合は、その内容と反応を その他の欄に記入してください
ない
ある
Other:
Required
アレルギー【食物以外】はありますか？（花粉 蜂 犬 猫 ダニ 埃など）
*
ある場合は、その内容と重度を その他の欄に記入してください
ない
ある
Other:
Required
現在も日常生活に影響する、大きな病気や怪我をしたことがありますか？
*
ある場合は、その内容を その他の欄に記入してください
ない
ある
Other:
Required
喘息発作を起こしたことがある
*
ある場合は、一番最近の発作年月日を教えてください その他の欄に記入してください
ない
ある
Other:
Required
喘息発作を起こしたことがある方はその対処法を記入してください
Your answer
けいれん ひきつけを起こしたことがある
*
ある場合は、一番最近におこした年月日を その他の欄に、記入してください。
ある
ない
Other:
Required
車酔いはありますか？
*
駅から活動場所までは山道です。乗車30分前には酔い止めを飲むようにしてください。必ず帰りの分も持たせてください。多くの子どもが車酔いをしています
ある
ときどきある
ない
Other:
Required
夜尿症はありますか？
*
ある場合は、オムツを持参するようにお願いします。履きかえる時はスタッフが他の子に分からないように着替える場所に連れていくなど配慮することができますので、是非お伝えください。
ある
ときどきある
ない
Other:
Required
発達障害の診断や傾向はありますか？
*
ない
ある
発達障害の診断がある方はその内容を教えて下さい
Your answer
その他、スタッフが知っておいた方がよい、身体的、精神的な事などがございましたら記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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