第10回慢性期リハビリテーション学会  協賛申し込みフォーム
お申し込み完了後、ご登録いただいたメールアドレス宛てに自動完了メールが送信されます。自動完了メールが届かない場合は迷惑メールフォルダやゴミ箱フォルダをご確認の上、運営事務局までお問い合わせください。

【運営事務局】
株式会社学会サービス 担当:原、江頭
TEL:03-3496-6950
E-mail:manseikiriha@gakkai.co.jp
Email *
貴社名・貴団体名 *
略称とせず、正式名称をご記入ください。「・」や半角スペースなどご注意ください。
貴社名・貴団体名ふりがな *
「株式会社」「有限会社」等の法人格は省略の上、ひらがなでご入力ください。
部署名 *
ご担当者名 *
姓と名の間は1マス空けてください。例)山田 太郎
郵便番号 *
ハイフン(-)で繋げてご入力ください。例)123-4567
ご住所 *
電話番号 *
ハイフン(-)を含めてご入力ください。例)03-××××-××××
会員区分 *
正会員(日本慢性期医療協会の正会員である病院・施設)、賛助会員(日本慢性期医療協会の賛助会員である企業)については日本慢性期医療協会ホームページでご確認ください。https://jamcf.jp/members.html
お申込み *
ご請求書発行について(寄付以外)
電子請求書(PDF)のメール送付を基本といたします。郵送をご希望の場合は下記にチェックを入れてください。
ご請求に関するご連絡
上記登録情報以外に請求宛名、請求書送付先等の希望がございましたらご入力ください。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy