2024 合同現地実習　参加申込（2024年前期）
それぞれ希望するものを選んで下さい。定員に空きがあれば、実施日の１週間前まで申請を受け付けています。保険代300円がかかり、プログラムによっては参加費がかかります。申請すると、誓約書の様式と参加費の支払い方法をメールでお知らせします。メールアドレスの記入に誤りがあると自分の回答が届きませんので、ご注意下さい。なお、 本フォームを通じて知り得た個人情報は厳重に管理し、事業の目的以外に使用いたしません。また同意を得ずに第三者に提供することはいたしません。
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区分
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学校名・ご所属 *
学年
組
例）C組→Cと記述する　クラスがない場合は省略
番号または学籍番号
氏名 *
名前と名字の間に空白を入れないで下さい。　○芝浦太郎　×芝浦　太郎
氏名ふりがな *
氏名をひらがなで書いて下さい。
参加希望数
1回に申し込める数は3つまでになっています。
定員に空きがある場合は、追加募集しますので、4つ以上の参加を希望する場合は、追加募集の際に改めて申し込んで下さい。
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希望するものを以下から選んで下さい。希望数が1つの場合も、 定員オーバーの場合に他のプログラムを希望する場合は、  第2希望、第3希望をできるだけ書いて下さい。 *
第1希望
第2希望
第3希望
希望しない・該当しない
BC12 子ども食堂や学習支援教室支援とレクリエーション企画
BA14 埼玉大学田中研究室見学
BB13 静岡県三島市水辺再生見学とボランティア活動(6/1)
BB13 静岡県三島市水辺再生見学とボランティア活動(6/2)
BA15 IKEAのSDGsの取り組みから職業を考える
BA18 芝浦工業大学増田研・市川研究室見学
BA19 (株)明治　坂戸工場
BB15 首都圏ハイテク・防災ツアー
BC14 静岡県三島市親水公園ベンチ設計･製作
BC15 コープみらいフェスタ・国際フェアでの出展
BA20 荒川の下水処理施設見学
BB16 静岡県三島市親水公園ベンチづくり手伝い(9/14)
BB16 静岡県三島市親水公園ベンチづくり手伝い(9/15）
BB16 静岡県三島市親水公園ベンチづくり手伝い(9/16）
BB17 コープみらいフェスタ・埼玉消費生活展・川越産業フェスタでの出展手伝い
部分参加や連続参加を希望する場合、前問で当該プログラムの希望順位にチェックを入れた上で、プログラム名と参加希望日を書いて下さい。
記入例）BB16    静岡県三島市親水公園ベンチづくり手伝いに9/15から16まで1泊2日で参加したい
宮城県震災復興スタディーツアーの11月3日の午後から4日まで 1泊2日で 参加したい
第1希望を選んだ理由や、どんなことに着目して見学してきたいのかを書いて下さい。
定員オーバーの場合は、この回答を見て選抜しますので、しっかりと記述して下さい。
第2希望を選んだ理由や、どんなことに着目して見学してきたいのかを書いて下さい。
定員オーバーの場合は  、この回答を見て選抜しますので、しっかりと記述して下さい。  希望していない場合は、未記入で結構です。
SDGsアクターの資格を取得したいですか？
詳細は以下の解説動画をご覧下さい。
https://youtu.be/XAq1EdbFFJ0

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緊急連絡先など
保険をかけるために必要です。既に回答いただいていた方も、お手数ですが 改めてご記入下さい。
自分の携帯電話番号 *
保護者の携帯電話番号 *
生まれた年

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例）2006
生まれた月

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例）11
生まれた日

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例）20
その他質問や要望などがあったら以下に書いて下さい。
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