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Bilan bien-être
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Quel est votre nom et prénom ?
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Quel âge avez vous ?
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Quelle est votre profession ?
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Avez-vous des problèmes de santé ou des allergies ? Si oui, lesquels ?
Soyez le plus précis possible.
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Suivez vous un traitement ?
Si oui lequel, et à quelle fréquence
?
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Your answer
Buvez vous 1,5l d'eau par jour ?
*
Oui
Non
Comment est votre alimentation ?
*
Plutôt équilibrée
Pas vraiment équilibrée
Je grignote entre les repas
Je saute des repas
Required
Considères tu que tu as un gros appétit ?
Plutôt oui
Non je mange peu
Je me ressert systématiquement
Avez vous des soucis digestifs ?
Ballonnement
Gaz
Constipation
Diarrhée
Mauvaise digestion
Pas vraiment non
Faites vous du sport ?
Oui régulièrement
De temps en temps
Non jamais
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Vous vous sentez:
*
Fatigué
En baisse de moral
Anxieu / Stressé
Souvent malade
Plutôt bien
Other:
Required
Avez-vous ?
*
Problème de sommeil
Cheveux ternes ou fatigués
Ongles fragiles
Maux de tête fréquents
Infection urinaire fréquentes
Difficultés à se concentrer
Other:
Required
Que souhaiteriez vous améliorer pour votre bien-être ?
*
L'aspect de ma peau
Mes carences
Mes soucis digestifs (Constipation / Ballonnements / Diarrhée / Digestion / Gaz)
Ma cellulite / Rétention d'eau / Vergetures
Mon mal aux jambes / Jambes sans repos
Je voudrais PRENDRE du poids
Je voudrais PERDRE du poids
Mes grignotages
Ma fatigue
Réduire mon stress
Améliorer mon sommeil
Other:
Required
Avez-vous détoxifié votre corps dans les 4 derniers mois ?
*
Oui
Non
Quel est pour vous la priorité au niveau de votre santé / Bien-être ?
Your answer
Si vous deviez me dire quelque chose d'autre sur votre état de bien-être (physique ou émotionnel) actuel, que me diriez vous ?
(Toutes vos réponses restent confidentielles, n'ayez pas peur de vous livrer).
*
Your answer
Êtes vous à la recherche d'un complément de revenu ?
Ou êtes vous ouvert à entendre parler de mon activité ?
Oui j'ai besoin de plus d'argent pour finir les mois
Oui je souhaite plus d'infos sur ton activité
Non merci, je ne souhaite pas plus d'infos sur ton job
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Votre pseudo Facebook ? (pour vous recontacter)
*
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Comment souhaitez vous recevoir le résultat de votre bilan ?
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