「せいじゅん スープキッチン2024 申込書②」
児童扶養手当を受給されていないが困窮状態にあるひとり親子育て家庭に対して、就労されていない18歳以上のこどもも含めて（就労されているこどもは除く）、ひとり親子育て生活支援事業を行います。以下の質問事項に回答頂き、送付をお願いいたします。

本申込書は、児童扶養手当を受給されていない方向けです。児童扶養手当を受給されている方は申込書①より申請下さいませ。

なお非常に多くの支援要請を頂いていますが、支援する資金に限りがありますので、ご家族の経済状態によっては、支援対象とはならないケースもございますので、ご理解を頂きたく存じます。

ご記入内容につき、電話にてお伺いすることがあります。ご回答後１週間をめどにつき、結果を折り返し連絡を差し上げます（メールあるいは電話にて）。
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Email *
保護者氏名 *
しめいふりがな *
ひとり親子育て家庭である *
行政より児童扶養手当を受給していない（受給されている場合には本申込では受付できません。申込書①にご記入くださいませ） *
児童扶養手当を受給されていない理由はなにですか？ *
Required
連絡先・家族構成を伺います
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
家族の人数（祖父母を除く支援対象数） *
支援を受けたい家族の氏名と学年をお書きください。なお支援対象はこども及び親のみです。（記載例　乾める（未就学児）、乾太郎（小３）、乾花子（親）） *
ご家庭の状況についてお伺いいたします。
はい、いいえのいずれかでお答えください
所得が児童扶養手当の受給上限をこえている *
無職である *
非正規雇用（パート等）である *
収入が安定しない *
生活が困窮している *
「生活が困窮している」と答えられた方に質問です。どのような点に困窮されていますか？具体的な例を３つ程挙げてください。
元配偶者より養育費をもらっていない *
祖父母等の親族も扶養している *
祖父母等の親族より経済的な支援を受けていない *
貯蓄ができない *
文具、学用品など学校で必要なものの工面が大変 *
家賃や住宅ローンの工面が大変 *
毎月の支出のうち、食費は支出のおよそ３割を超えている *
保護者が病気療養中又は病気がちである *
こどもが病気療養中または病気がちである *
仕事で時間を取られたり疲れがたまっている *
1日3食の食事の提供がままならない *
自炊より外食の方が多い *
こどもについて、病院や医院に行くことが多く、そのため学校を休むことがおおい。 *
こどもを好きな習い事や塾に行かすことができない *
車を所有していない *
お子さんの中で、「学校の勉強についていくのが難しい」あるいは「学校にいきたがらない」子がいる *
保護者自身について、心身に不調や深刻な悩みがある。 *
行政や社協に協力、相談に行きにくい *
本支援事業を通じたお子さんの見守り活動について
本事業は、ひとり親家庭のこどもの生活支援としてこどもの見守り相談支援事業として、実施いたします。新型コロナウィルス感染症の影響により、特に経済的な困窮および人的繋がりの希薄化が一層深刻化し、こどもの見守り機会が減少しています。本事業ではお子さんの状況を把握し、必要とされる支援を行うことを目的としています。
開催日はこども食堂本部に来訪頂けますか？（郵送または配達は原則いたしておりません） *
食料品配布日に、お子さんを同伴いただけますか？（無理のない範囲で結構です） *
上の質問で「いいえ」と回答された方に伺います。その理由はなにですか？（引きこもっている、クラブ活動がある等）
上の質問で「いいえ」と回答された方に伺います。お子さんにつき、以下の取組みのうち可能なものをチェックしてください（毎回でなくとも結構です）
ご質問、要望等あればご記載くださいませ。
ご記入頂きありがとうございました。
本事業は、令和５年度国庫拠出のWAM助成で実施いたします。

非常に多くの支援要請を頂いており、支援する資金に限りがありますので、審査の結果、ご家族の経済状態によっては、支援対象とはならないケースもございますので、ご理解を頂きたく存じます。

ご記入内容につき、電話にてお伺いすることがあります。ご回答後およそ１週間をめどに、結果を折り返し連絡を差し上げます（メールあるいは電話にて）。
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