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研修講演・ご依頼受付のフォーム
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【ご依頼元のお名前】依頼元のお名前を教えてください（○○市／○○中学校／○○実行委員会／○○センター／○○株式会社など）。
個人の方は「個人」とお書きください。
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【担当者名】担当者の方のお名前を教えてください。*
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電話番号をお教えください。
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【日時】研修講演を依頼される日時を教えてください。
候補日が複数ある場合は、複数お書きください。
（例：「5月10日13時～14時半」 、
「①6月5日13時～14時半、②6月10日15時～16時半、できれば①で」など）
これから調整する場合にはその旨お書きください
*
Your answer
【現地／ネット】
現地、オンライン(ネット）のいずれで行うかを教えてください。
現地の場所は、場所もお書きください。なお、下関市外の場合には交通費のご負担もお願いします
*
現地
オンライン（ネット）
【対象】依頼される研修・講演を選択してください。
*
自治体職員向け
一般市民向け
企業従業員向け
ハラスメント相談担当者／管理職向け
学校教職員向け
大学生向け
Required
【内容のご要望】内容についてご希望があれば教えてください。
（例：○○について話して欲しい。／相談担当職員向けに話して欲しい。／○○のシンポジウムに出て○○について話して欲しい など）
*
Your answer
おおよその参加人数を教えてください。
*
Your answer
参加者の方がどのような方か教えてください。
（例：職員全員／管理職／○○郡内の養護教員（小・中）／教育学部の学生／一般市民 など）
*
Your answer
【謝金等】謝金や交通費について教えてください。
〇謝金基本部分
１ 企業
１時間当たり５万円（税抜）
２ 学校・自治体
１時間当たり２万５０００円（税抜）
３ その他非営利団体
※ご相談に応じますがはじめに予算をお示しください
〇交通費（
下関市外の場合）
移動時間３０分につき２５００円＋高速道路料金
〇加算料金
企業や学校の実情にあわせて特別の教材を作成する場合など加算料金を事前に示して契約をお願いすることがございます。
*
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ご質問、ご要望等ございましたらお教えください
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