保険施術カウンセリングシート

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保険施術カウンセリングシート

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TEL　0263885887

名前

お名前（フリガナ）

生年月日

YYYY

電話番号

住所

お悩みの場所を教えてください

首

肩

腰

膝

Other:

当てはまるものを選択してください(複数選択可能)

痛みがある

しびれが出る

こりが強い

最近、疲労感を感じている

力が入らない

重い、ダルイ感じがある

吐き気を催す

頭痛が出ることがある

Other:

今回のお悩みで病院、整骨院で診断または施術の経験はありますか？ある方は施術内容、診断名、いつ頃行かれたかなどご記入下さい

下記に当てはまるものにチェックしてください　複数回答可

現在病院に通院している（内科・整形外科など）

現在、妊娠している

出産経験がある

過去に大きな手術や病気をした

交通事故経験がある

アレルギーがある

ペースメーカーを使用している

高血圧

糖尿病

常備薬がある

ステントやボルトが体に入っている

当てはまるものにチェックして下さい

骨盤のゆがみ

猫背

反り腰

筋力低下

よくつまずく

疲れやすい

O脚

産後の骨盤

ダイエット

冷えむくみ

便秘

不眠

施術のご希望がありましたらチェックして下さい

早く痛みを取りたい

根本から治したい

痛みの原因を知りたい

もう痛みが出ないように定期的なメンテナンスをしたい

美容鍼、小顔矯正、メディカルトレーニングに興味はありますか？

はい

いいえ

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