（サンプル）オーソモレキュラー栄養療法 解析情報シート
袋田病院ではオーソモレキュラー栄養療法を希望される患者様に対して、事前に患者様の情報収集を行なっております。ご協力の程、宜しくお願いいたします。
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1. 基本情報についてお答えください。
入力日
 *
※ 西暦、月、日を入力してください。　記入例：2023/08/08
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス
 *
氏名 *
生年月日
 *
※ 西暦、月、日を入力してください。　記入例：2000/08/08
MM
/
DD
/
YYYY
身長（cm）
 *
※ 身長・体重の記載がない場合は、BMIのグラフは表示されません。
体重（kg）
 *
※ 身長・体重の記載がない場合は、BMIのグラフは表示されません。
性別 *
2. 女性の方のみ、お答えください。
最近の生理開始日はいつですか？
 *
記入例：2023/08/08。（開始日がはっきりしない場合：2週間くらい前）
（閉経後の場合）閉経した年齢は何歳ですか？ *
（妊娠中の場合）現在は何週目ですか？ *
現在は授乳中ですか？ *
（経産婦の方）出産回数と時期についてご記入ください。 *
記入例：１回目 28歳、２回目 31歳
3. 改善したい症状や病気について簡単にお答えください。
① 病状／病名
 *
① 発症時期（年齢）
 *
① 状況（治療方法・現在の状態）
 *
② 病状／病名
 *
② 発症時期（年齢）
 *
② 状況（治療方法・現在の状態）
 *
4. 問3 以外の既往歴についてお答えください。
① 症状／病名 *
① 時期（年齢）
 *
① 手術の有無 *
① 治療内容 （手術 ｢あり｣の場合）
 *
② 症状／病名 *
② 時期（年齢）
 *
② 手術の有無 *
② 治療内容 （手術 ｢あり｣の場合）
 *
5. ご家族の既往歴についてお答えください。
各疾患について「いる」と答えた方は、ご家族の続柄をご記入ください。
脳卒中 *
続柄をご記入ください。（脳卒中で「いる」と答えた方） *
高血圧 *
続柄をご記入ください。（高血圧で「いる」と答えた方） *
心疾患 *
続柄をご記入ください。（心疾患で「いる」と答えた方） *
糖尿病 *
続柄をご記入ください。（糖尿病で「いる」と答えた方） *
痛風 *
続柄をご記入ください。（痛風で「いる」と答えた方） *
肝臓病 *
続柄をご記入ください。（肝臓病で「いる」と答えた方） *
癌 *
続柄をご記入ください。（癌で「いる」と答えた方） *
精神疾患 *
続柄をご記入ください。（精神疾患で「いる」と答えた方） *
ご家族にその他の疾患がある方は、疾患名と続柄をご記入ください。 *
6. アレルギーについてお答えください。
薬品アレルギー *
薬品アレルギーが「ある」と答えた方は詳細をご記入ください。
 *
記入例：アスピリンで喘息症状を発症したことがある。
食物・その他のアレルギー *
食物・その他のアレルギーが「ある」と答えた方は詳細をご記入ください。
 *
記入例：そば、卵、牛乳、小麦粉、ハウスダスト、猫アレルギーあり。
7. 感染症の有無についてお答えください。
ＨＩＶ *
Ｂ型肝炎 *
Ｃ型肝炎 *
その他の感染症に罹患している方は、感染症名をご記入ください。 *
【お願い】本フォームはサンプルとなっておりますので［送信ボタン］を押さないでください。ご理解の程、宜しくお願い致します。
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