（サンプル）オーソモレキュラー栄養療法解析情報シート

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袋田病院ではオーソモレキュラー栄養療法を希望される患者様に対して、事前に患者様の情報収集を行なっております。ご協力の程、宜しくお願いいたします。

1. 基本情報についてお答えください。

入力日
*

※ 西暦、月、日を入力してください。　記入例：2023/08/08

YYYY

メールアドレス
*

氏名 *

生年月日
*

※ 西暦、月、日を入力してください。　記入例：2000/08/08

YYYY

身長（cm）
*

※ 身長・体重の記載がない場合は、BMIのグラフは表示されません。

体重（kg）
*

※ 身長・体重の記載がない場合は、BMIのグラフは表示されません。

性別 *

男

女

2. 女性の方のみ、お答えください。

最近の生理開始日はいつですか？
*

記入例：2023/08/08。（開始日がはっきりしない場合：2週間くらい前）

（閉経後の場合）閉経した年齢は何歳ですか？ *

（妊娠中の場合）現在は何週目ですか？ *

現在は授乳中ですか？ *

はい

いいえ

（経産婦の方）出産回数と時期についてご記入ください。 *

記入例：１回目 28歳、２回目 31歳

3. 改善したい症状や病気について簡単にお答えください。

① 病状／病名
*

① 発症時期（年齢）
*

① 状況（治療方法・現在の状態）
*

② 病状／病名
*

② 発症時期（年齢）
*

② 状況（治療方法・現在の状態）
*

4. 問3 以外の既往歴についてお答えください。

① 症状／病名 *

① 時期（年齢）
*

① 手術の有無 *

なし

あり

① 治療内容（手術｢あり｣の場合）
*

② 症状／病名 *

② 時期（年齢）
*

② 手術の有無 *

なし

あり

② 治療内容（手術｢あり｣の場合）
*

5. ご家族の既往歴についてお答えください。

各疾患について「いる」と答えた方は、ご家族の続柄をご記入ください。

脳卒中 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（脳卒中で「いる」と答えた方） *

高血圧 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（高血圧で「いる」と答えた方） *

心疾患 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（心疾患で「いる」と答えた方） *

糖尿病 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（糖尿病で「いる」と答えた方） *

痛風 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（痛風で「いる」と答えた方） *

肝臓病 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（肝臓病で「いる」と答えた方） *

癌 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（癌で「いる」と答えた方） *

精神疾患 *

いない

いる

続柄をご記入ください。（精神疾患で「いる」と答えた方） *

ご家族にその他の疾患がある方は、疾患名と続柄をご記入ください。 *

6. アレルギーについてお答えください。

薬品アレルギー *

なし

ある

薬品アレルギーが「ある」と答えた方は詳細をご記入ください。
*

記入例：アスピリンで喘息症状を発症したことがある。

食物・その他のアレルギー *

なし

ある

食物・その他のアレルギーが「ある」と答えた方は詳細をご記入ください。
*

記入例：そば、卵、牛乳、小麦粉、ハウスダスト、猫アレルギーあり。

7. 感染症の有無についてお答えください。

ＨＩＶ *

なし

ある

わからない

Ｂ型肝炎 *

なし

ある

わからない

Ｃ型肝炎 *

なし

ある

わからない

その他の感染症に罹患している方は、感染症名をご記入ください。 *

【お願い】本フォームはサンプルとなっておりますので［送信ボタン］を押さないでください。ご理解の程、宜しくお願い致します。

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