Zápis do pořadníku na diagnostické vyšetření
Z důvodu vysokého počtu zájemců o diagnostické vyšetření pozastavujeme příjem nových klientů starších 19 let, a to do 30. 6. 2024. Zápis do pořadníku je možný pouze pro zájemce mladších 19 let. 
Žádosti zájemců starších 19 let nebudou v pořadníku vedené. Po znovuotevření pořadníku je nutné žádost vyplnit znovu.
Děkujeme za pochopení.
 
K zapsání do pořadníku je potřeba uvést níže uvedené údaje. Pokud přihlašujete dítě, uveďte jeho osobní údaje a kontaktní údaje na zákonného zástupce. Dospělý žadatel vyplňuje své údaje, případně kontaktní údaje (telefon a email) na osobu, se kterou bude probíhat komunikace ohledně stanovení termínu vyšetření. 
Po odeslání formuláře budete zapsáni do pořadníku a obdržíte potvrzující email. Po uplynutí čekací doby Vás budeme kontaktovat na Vámi uvedené telefonní číslo nebo email.

V případě nejasností, změně osobních údajů nebo vyřazení z pořadníku se obracejte přímo na asistentku střediska na tel. 606 729 672 (PO, ST 9.00–12.00, 13.30–16.00; ÚT, ČT 9.00–12.00) nebo email diagnostika.nautis@nautis.cz.

Podrobnější informace o službě naleznete na https://nautis.cz/portfolio/cz/diagnosticke-vysetreni .

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno klienta *
Příjmení klienta *
Datum a rok narození klienta *
MM
/
DD
/
YYYY
Ulice a číslo popisné trvalého bydliště *
Město trvalého bydliště *
PSČ trvalého bydliště *
Kraj trvalého bydliště *
Kontaktní adresa.
Vyplňujte v případě, že se adresa trvalého bydliště liší od kontaktní adresy.
Jméno a příjmení zákonného zástupce/kontaktní osoby. *
Telefonní kontakt na zákonného zástupce/zletilého žadatele o službu/kontaktní osobu.
 *
Emailový kontakt na zákonného zástupce/zletilého žadatele o službu/kontaktní osobu.
 *
Uveďte: stručné důvody, proč máte zájem o diagnostické vyšetření. Kdo doporučil odborné vyšetření či vyjádřil podezření na PAS? Má již dítě/dospělý žadatel stanovenou diagnózu, případně jakou?
 *
Uveďte, v jakém kolektivním zařízení je klient veden: *
Uveďte, zda-li je mateřským jazykem dítěte český jazyk. *
Není-li český jazyk mateřským jazykem dítěte, do možnosti jiná... uveďte, jaký jazyk je mateřský, zda dítě rozumí českému jazyku, je na něj zvyklé (z domova, školského zařízení aj.) a jazykové možnosti zákonných zástupců. 
Souhlas se zasíláním informačních emailů
Informační emaily zahrnují např. oznámení o nové službě, nabídku účasti ve studii nebo výzkumu, aj. Nejedná se o prodejní nebo marketingové nabídky.  Souhlas je zcela dobrovolný a může být kdykoli odvolán zasláním emailu na adresu diagnostika.nautis@nautis.cz
Clear selection
Souhlas s podmínkami vyšetření.
 *
Všeobecné obchodní podmínky naleznete zde: https://www.nautis.cz/wp-content/uploads/2023/05/VOP_23.pdf
Souhlas se zpracováním osobních údajů.
 *
Jsem si vědom/a, že odesláním tohoto formuláře poskytuji Národnímu ústavu pro autismus z.ú. souhlas se zpracováním uvedených osobních údajů pro účely jednání o zařazení do pořadníku Střediska diagnostiky a odborného poradenství. Národní ústav pro autismus, z.ú. se zavazuje, že bude tyto osobní údaje zpracovávat v souladu s právními předpisy, především s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES. Veškeré informace o zpracování a ochraně Vašich osobních údajů Národním ústavem pro autismus, z.ú., včetně Vašich práv coby subjektu údajů, jsou v jejich vždy aktuální verzi k dispozici na našich webových stránkách http://www.nautis.cz/cz.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms