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ほのぼの荘 入居予約申込
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病院
施設
その他
「病院」「施設」「その他」を選択した場合は施設名称等の詳細をご記入ください
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食事
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径管（胃瘻）
径管（経鼻）
径管（他）
経口
「径管（他）」「経口」を選択した場合は詳細をご記入ください
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オムツ
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使用
未使用
特養申込状況
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申込済
未申込
「申込済」を選択した場合は名称をご記入ください
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保険の種類（国保・社保・生保）
保険者番号、記号・番号をご記入ください
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老人医療
市町村番号、記号・番号をご記入ください
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介護保険について
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申請中
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
介護保険について（被保険者番号）
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介護保険について（認定年月日）
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介護保険について（有効期間）
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期間開始、期間終了ともにご記入ください
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介護保険について（介護保険負担限度額認定証）
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申請中
無
有
身体障害者手帳について
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無しの場合は「無し」、有りの場合は障害名をご記入ください
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身体障害者手帳について（詳細）
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種、級、番号をご記入ください
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身体障害者手帳について（交付年月日）
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診療情報提供書
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添付可能（医療機関にて記入）
不可能（分る範囲で持病等をご記入ください）
「不可能」を選択した場合は分る範囲で持病等をご記入ください
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日々の状況
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半年に一度の頻度で、ほのぼのメールをお届けいたします。
※お知らせサービスは値引きの方は対象外となります
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福祉事務所・施設担当者（所属名称・部署名）
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