カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）エクステンション私費留学  　オンライン･レジストレーション
・このオンライン・レジストレーションは、カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）エクステンション私費留学応募者専用です。

・プログラムへの実際の応募にあたっては、応募資格・方法・書類等を各自確認の上、直接カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）エクステンションへ申し込んでください。本オンライン・レジストレーションのみでは、申し込みは完了しません。

・本オンライン・レジストレーションを完了後、何らかの理由で登録の取消や変更・修正を希望する場合は，以下の①と②を行ってください。

① 名前，学籍番号，学部／研究科，登録した日時，を明記の上，件名を「UCSDエクステンション オンラインデータ登録の変更（氏名）」とし，下記E-mailアドレス宛に登録の取消・変更・修正を希望する旨を知らせるメールをお送りください。

② 変更・修正の場合はメールを送信後、再度オンラインデータ登録を行ってください。

■ E-mail アドレス： ic-student@adst.keio.ac.jp
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1. 学籍番号 *
2. 氏名 *
3. 氏名　フリガナ（全角） *
4. 氏名　アルファベット（半角英数字） *
5. 生年月日(西暦・半角英数字) *
6. 国籍 *
7. 性別 *
8. 住所 *
9. 電話番号(半角英数字)
10. 携帯電話番号(半角英数字) *
11. e-mailアドレス 携帯電話のメールアドレスは不可。(半角英数字) 　 *
12. e-mailアドレス （確認用） *
13. 学部／研究科 *
14. 専攻　(文学部・法学部のみ)
15. 学年 (修士課程：M、博士課程：D) *
16. 語学能力証明 *
17. 上記16で「その他」を選択した場合、試験の名称
18. 受験日(西暦・半角英数字)                      例) 2018/10/01 (yyyy/mm/dd) *
19. スコア *
20 プログラム区分 *
21. プログラム名称　例）Communication and Culture *
22. プログラム期間(開始-終了)(西暦・半角英数字) 例）2016/08/01-2016/08/26  (yyyy/mm/dd) *
23. プログラムを知ったきっかけ   *
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