ใบสมัครเพื่อเข้ารับการสอบคัดเลือก เข้าศึกษาหลักสูตรผู้ช่วยพยาบาล (PN) รุ่นที่ 7
ชำระค่าสมัครสอบ 200 บาท ผ่านบัญชีธนาคารกรุงไทย บัญชีออมทรัพย์เลขที่ 204 1 88137 2 ชื่อบัญชี วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี โดยส่งหลักฐานต่าง ๆ ที่ลงชื่อรับรองสำเนาถูกต้องแล้ว ไปยัง E-mail : jittiya@pnc.ac.th  ภายในวันที่ 5 มีนาคม พ.ศ. 2564 พร้อมทั้งถือเอกสารดังกล่าวไปยืนในวันสอบด้วย ***ขอสงวนสิทธิ์ ไม่รับสมัครหากส่งหลักฐานไม่ครบตามข้อกำหนดหรือไม่ส่งหลักฐานภายใน 10 วันนับจากวันที่กรอกใบสมัคร และไม่คืนเงินค่าสมัครสอบหรือค่าลงทะเบียนไม่ว่ากรณีใด ๆ ***
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. คำนำหน้านาม *
ชื่อ *
นามสกุล *
เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. *
MM
/
DD
/
YYYY
จังหวัดที่เกิด *
อายุ *
เชื้อชาติ *
สัญชาติ *
ศาสนา *
ส่วนสูง (เซนติเมตร) *
น้ำหนัก (กิโลกรัม) *
เลขประจำตัวประชาชน (13 หลัก) *
วันออกบัตร *
MM
/
DD
/
YYYY
บัตรหมดอายุ *
MM
/
DD
/
YYYY
ภูมิลำเนาตามทะเบียนบ้าน เลขที่ *
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรณีย์ *
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ *
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน *
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ *
E-mail *
2. ชื่อบิดา *
นามสกุล *
ปัจจุบัน *
อายุ (ปี)
อาชีพ
อยู่เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
3. ชื่อมารดา *
นามสกุล *
ปัจจุบัน *
อายุ (ปี)
อาชีพ
ที่อยู่เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
4. ชื่อผู้ที่สามารถติดต่อได้สะดวก *
นาสกุล *
อายุ (ปี) *
อาชีพ *
ที่อยู่เลขที่ *
หมู่ที่
ถนน
ซอย
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน *
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ *
5. ประเภทการสมัคร *
กรณีสมัครในโควตาโรงพยาบาล (ระบุชื่อ รพ.)
6. วุฒิการศึกษาของผู้สมัคร *
พ.ศ.ที่สำเร็จการศึกษา *
ชื่อโรงเรียน/สถานศึกษา *
จังหวัดที่ตั้งของสถานศึกษา *
7. ประสบการณ์ทำงาน (ถ้ามี)
ระยะเวลา (ปี เดือน)
รายได้ (บาท/เดือน)
ความสามารถพิเศษ
8. ข้อความที่กล่าวมาข้างต้น หากปรากฎภายหลังว่าข้าพเจ้าปิดบัง หรือให้ข้อความส่วนหนึ่งส่วนใดเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายอมรับในการให้พ้นจากสภาพผู้เข้าศึกษาในหลักสูตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาลของวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี *
9. ข้าพเจ้าได้ส่งหลักฐานและเอกสารต่าง ๆ รวมทั้งได้ลงชื่อรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสารทุกฉบับไปยัง E-mail : chompoo1@pnc.ac.th *
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สมัคร *
สำเนาทะเบียนบ้านของผู้สมัคร *
สำเนาใบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย หรือเทียบเท่า *
ใบรับรองผลการเรียน *
สำเนาหลักฐานประกอบการเปลี่ยนชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี) *
ชำระเงินค่าสมัครสอบ 200 บาท วันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
ระบบจะตัดรายชื่อออกหากไม่ส่งหลักฐานภายใน 10 วันนับจากวันที่ลงทะเบียน *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี. Report Abuse