九州がんセンター SDV申し込みフォーム
このフォームは九州がんセンターにおける、電子カルテ等の記録を直接閲覧の仮申し込みを行うためのフォームとなります。

フォームでの申し込み後、担当者より登録されたメール宛に日程等の確定メールを送信させて頂きます。
予約が重複した場合や、対応するCRCの都合により、お断りする場合がございますがご了承ください。

連続した予約をされる場合は、別々にフォームの登録をお願いします。
この場合上限は連続2日とさせて頂きます。

SDVブースの空き状況について、別途カレンダーを作成しておりますので こちら をご参照ください。

なおSDV予約フォームの導入にあたり、今まで使用していた直接閲覧連絡票の提出は不要となります。

予約完了後、確定メールを担当者より送信させて頂きます。
4営業日を過ぎても連絡がない場合は、大変申し訳ございませんが、
601-nkcc-chiken@mail.hosp.go.jp までご連絡下さい。
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Email *
課題番号 *
九州がんセンターで管理している4桁の課題番号をご入力ください。
来院予定者名 *
候補日 *
候補時間 *
午前:9:00~12:00
午後:13:00~17:00
終日:9:00~17:00

予約時間について、午前:9:00~12:00 午後:13:00~17:00 としておりますが、時間内であれば来院される時間の制限はございません。
来院人数 *
2名以上の場合であっても原則1ブースとします。2ブース以上必要な場合は備考欄にその旨記載下さい。
メールアドレス(連絡用)
※予約確定メールを上記メールアドレスと違うアドレスへ連絡が必要な場合のみご入力下さい。
来院される方のモニター指名書 提出
モニター指名書が未提出の場合は、来院時に提出して下さい。
来院目的 *
Required
閲覧希望資料 *
*については、他SDVでの閲覧希望がある場合は、閲覧時間を制限させて頂きます。
Required
備考
何かございましたら、こちらにご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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