JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
お申し込みフォーム〜健康チェック〜
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
氏名・年齢（例：高良優希 ２３歳）
*
Your answer
お使いのメールアドレスを入力してください
*
Your answer
当てはまるところにチェックしてください
*
１日 １食に入っている
２日 １食に入っている
３日 １食に入っている
１週間 １食は入っている
滅多に食べない
緑黄色野菜※色の濃い野菜（人参、ほうれん草、ピーマンなど）
淡色野菜※色の薄い野菜（キャベツ、きゅうり、サツマイモなど）
海藻類（わかめ、ひじき、海苔など）
魚類（しらす、イワシ、サンマなど）
果物類（りんご、みかん、ぶどうなど）
豆類（大豆、味噌、豆腐など）
きのこ類（しいたけ、舞茸など）
ごま類（ごま、ナッツなど）
１日 １食に入っている
２日 １食に入っている
３日 １食に入っている
１週間 １食は入っている
滅多に食べない
緑黄色野菜※色の濃い野菜（人参、ほうれん草、ピーマンなど）
淡色野菜※色の薄い野菜（キャベツ、きゅうり、サツマイモなど）
海藻類（わかめ、ひじき、海苔など）
魚類（しらす、イワシ、サンマなど）
果物類（りんご、みかん、ぶどうなど）
豆類（大豆、味噌、豆腐など）
きのこ類（しいたけ、舞茸など）
ごま類（ごま、ナッツなど）
間食はしますか？
よくする
する
しない
Clear selection
体温はどのくらいですか？当てはまるところにチェックしてください
３６．５°未満
３６．５°
３６．５°超過
Clear selection
水は1日にどのくらい飲みますか？（飲水のみ）
500ml未満
500mlペットボトル 約１本分
500mlペットボトル 約１．５本分
500mlペットボトル 約２本分
500mlペットボトル 約２．５本分
500mlペットボトル 約３本分
それ以上
Clear selection
運動する習慣について教えてください
１週間に３０分未満
１週間に３０分以上
それ以上
Clear selection
具体的にどのような運動をしていますか？（例：歩き１０分、自転車１０分、買い物３０分）
Your answer
現在の悩みはなんですか？
*
健康について
食事について
ストレスについて
ダイエットについて
Other:
具体的にどのような悩みですか？
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
