Type1 ステップ・アップ・クラブ 参加申込書
内容: オンラインの会+グループトーク
対象: 高校生以下 or 発症3年未満 の1型糖尿病の方
開催日: 2021年7月31日(土) 14:00〜16:00
開催形式: Cisco webex meetingを用いたオンライン開催
(Ciscoのダウンロード方法や使用法などは参加者の方に別途お送りします)

保護者の方はお子さんと一緒に参加することもできますが、保護者の方のみのグループトークも行いますので、その場合は保護者の方のメールアドレスも記載ください。(最後の方に記載する箇所があります)
ご不明な点は、南昌江内科クリニック(mmc-online@minami-cl.jp)までご連絡ください。
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お名前 *
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南昌江内科クリニックに通院している患者さんでしょうか? *
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現在の年齢は何歳でしょうか。 *
学生の方は今の学年も教えてください。(記載例:小学校3年、高校2年 など)
糖尿病の病歴はどのくらいでしょうか。(記載例:◯年◯ヶ月) *
当日の参加人数を教えてください。(家族の方など、同じ端末から入る全員を合わせた人数を記載してください) *
『グループトーク』では保護者の方のみのグループも作成します。保護者の方が別に参加される場合は、保護者の方のメールアドレスも記載ください。
聞いてみたい内容など、何かあれば教えてください。
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