こちらは愛知県豊田市のえんどう内科です。問診票および診療申込書です。
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なお、このフォームに記載して頂く個人情報は、診療に関する記録、処方箋等への記載、外部事業者（検査機関や紹介先医療機関、調剤薬局等）への情報提供、会計・健康保険（国保・社保）への請求等に使用します。

新型コロナウイルス感染症等　感染症法に基づき届出が義務づけられている疾患であった場合、個人情報を保健所へ提供します。