Italia Covid Free: mappate il vostro centro medico per segnalarlo agli imprenditori aderenti a questa iniziativa
Modulo di adesione all'iniziativa "Italia Covid Free" per i centri medici / diagnostici del territorio italiano.

Inviando il modulo ci autorizzate a rendere pubbliche sul sito italiacovidfree.org (ed eventuali siti connessi) le seguenti informazioni:

- Nome Centro Diagnostico / Medico
- Pagine Web dei pacchetti di test (sierologico / tampone) dedicati alle aziende
- Costi unitari per i diversi test
- Indirizzo di tutte le sedi / centri prelievo
- Note aggiuntive [opzionale]

Tutte le altre informazioni saranno utilizzate solo per validare le informazioni fornite.

Nota: se si hanno problemi di invio delle informazioni tramite il form, vi preghiamo di inviare le medesime informazioni a info@italiacovidfree.org.

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Nome Centro Medico / Diagnostico *
Denominazione sociale + eventuale nome "commerciale" (se diverso dalla denominazione sociale)
Regioni dove siete attivi *
Inserite questo campo tutte le regioni d'Italia in cui siete attivi
Comuni dove siete attivi *
Inserite questo campo tutte le città (con esplicita indicazione della provincia) in cui siete attivi
Link delle pagine web con i vostri pacchetti di test per le aziende *
Inserirei eventualmente più link, laddove vi fossero pacchetti distinti (es: in base alla dimensione dell'azienda, tipologia di test)
Costi unitari test (opzionale)
Inserire qui nome dei test (es: sierologico quantitativo, tampone naso-faringeo) e connesso costo unitario laddove abbiate prezzi standard già previsti per i vostri pacchetti
Sedi degli ambulatori / centri prelievi per i test *
Inserire l'indirizzo di tutti i centri prelievi dove le aziende interessate possono far effettuare i test covid
Note aggiuntive (a vostra discrezione)
Nome referente (nota: non sarà pubblicato) *
Sarà utilizzato solo per eventuali approfondimenti rispetto alle informazioni fornite, laddove necessario, prima della loro pubblicazione
Email referente  (nota: non sarà pubblicato) *
Sarà utilizzato solo per eventuali approfondimenti rispetto alle informazioni fornite, laddove necessario, prima della loro pubblicazione
Telefono referente  (nota: non sarà pubblicato) *
Sarà utilizzato solo per eventuali approfondimenti rispetto alle informazioni fornite, laddove necessario, prima della loro pubblicazione
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla privacy di cui all'art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679) *
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