JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inligtingsvraelys
Cizelle Louw | M.A. KLIN. SIELK. (UNIV STELL) | Kliniese Sielkundige | Pr No 8616825 PS0026964
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Neem asb kennis: hierdie inligting word veilig bewaar en as vertroulik gehanteer.
A) PERSOONLIKE INLIGTING
Name en Van
Your answer
Geboortedatum
Your answer
Huwelikstatus
Ongetroud
Saamwoonverhouding
Getroud
Geskei
Separated
Wewenaar/weduwee
Clear selection
Kinders en ouderdomme
Your answer
Lys van persone wat in jou huidige huishouding woon
Persoon 1 (Naam, Geslag, Ouderdom & Verhouding met jou)
Your answer
Persoon 2 (Naam, Geslag, Ouderdom & Verhouding met jou)
Your answer
Persoon 3 (Naam, Geslag, Ouderdom & Verhouding met jou)
Your answer
Persoon 4 (Naam, Geslag, Ouderdom & Verhouding met jou)
Your answer
Persoon 5 (Naam, Geslag, Ouderdom & Verhouding met jou)
Your answer
Persoon 6 (Naam, Geslag, Ouderdom & Verhouding met jou)
Your answer
Persoon 7 (Naam, Geslag, Ouderdom & Verhouding met jou)
Your answer
Huis telefoonnommer
Your answer
Mag ek 'n boodskap laat?
Ja
Nee
Sel-/ander foon
Your answer
Mag ek 'n boodskap laat?
Ja
Nee
E-posadres
Your answer
Mag ek vir jou 'n e-pos stuur? (Neem asb kennis: E-pos word nie beskou as 'n konfidensiele medium van kommunikasie nie.)
Ja
Nee
Verwys deur ...
Familie/vriende
Internet
My dokter of psigiater
Ander sielkundige
Watter beroep beoefen jy?
Your answer
Wat geniet jy die meeste omtrent jou werk of daaglikse aktiwiteite?
Your answer
Is daar op die oomblik iets stresvol wat jou beroep of daaglikse aktiwiteite betref?
Your answer
B) ALGEMENE GESONDHEIDSINLIGTING
Hoe sal jy jou huidige gesondheid klassifiseer?
Swak
Onbevredigend
Bevredigend
Goed
Baie goed
Gee asb 'n lys van spesifieke gesondheidsprobleme wat jy tans ondervind
Your answer
Neem jy op die oomblik enige voorskrifmedikasie?
Ja
Nee
Gee asb 'n lys van medikasie en datums waarop jy begin het om dit te gebruik:
Your answer
Wanneer laas was jy vir 'n deeglike jaarlikse mediese ondersoek?
Your answer
Het daar enige iets uit hierdie ondersoek na vore gekom wat jy dink ek behoort van kennis te neem?
Your answer
Hoe sal jy jou slaapgewoontes klassifiseer?
Swak
Onbevredigend
Bevredigend
Goed
Baie goed
Beskryf asb die spesifieke slaapprobleme wat jy tans ondervind:
Your answer
Hoeveel kere per week oefen jy?
Your answer
Watter tipe oefening doen jy?
Your answer
Gee asb inligting indien jy 'n probleem het met jou aptyt of eetpatroon:
Your answer
Neem jy enige middels soos dagga en dwelms?
Ja
Nee
Clear selection
Indien jy middels gebruik, hoe dikwels gebruik jy dit?
Your answer
C) PSIGIATRIESE GESKIEDENIS
Het jy al ooit psigiatriese medikasie gebruik? (Bv. Anti-depressante, gemoedstabiliseerders, kalmeermiddels.)
Ja
Nee
Gee asb 'n lys en datums vir die gebruik daarvan
Your answer
Deur wie is die psigiatriese medikasie voorgeskryf? (Cizelle mag nie sonder jou toestemming met die persoon in aanraking kom nie.)
Your answer
Is jy tans onder behandeling by ‘n psigiater?
Ja
Nee
Indien jy 'n psigiater sien, wie is hy/sy?
Your answer
Het jy al ooit ‘n poging aangewend om jou eie lewe te neem?
Ja
Nee
Gee asb datums:
Your answer
Het jy 'n probleem met enige een van die onderstaande? Merk asb af
Depressie
Ja
Nee
Bipolere gemoedsversteuring
Ja
Nee
Gewigskommeling
Ja
Nee
Liggaamspyne
Ja
Nee
Slaapprobleme
Ja
Nee
Angs en spanning
Ja
Nee
Minderwaardigheidsgevoelens
Ja
Nee
Paniekaanvalle
Ja
Nee
Konsentrasie probleem
Ja
Nee
Perfeksionisme
Ja
Nee
Nagmerries
Ja
Nee
Alleenheid/geissoleerdheid
Ja
Nee
Selfdoodgedagtes
Ja
Nee
Hoor stemme
Ja
Nee
Frustrasie
Ja
Nee
Gevoel van hopeloosheid
Ja
Nee
Lae energie vlakke
Ja
Nee
Woede
Ja
Nee
Obsessies/kompulsies
Ja
Nee
Ek voel onbevredig in my daaglikse aktiwiteite
Ja
Nee
Clear selection
Ek voel gefrustreerd in my rol as ouer (as jy 'n kind het.)
Ja
Nee
Clear selection
Ek vind emosionele intimiteit moeilik
Ja
Nee
Clear selection
Ek is geneig om my af te sluit van die wereld
Ja
Nee
Clear selection
Ek voel onwaardig as mens, asof ek nie genoeg is nie
Ja
Nee
Clear selection
Ek is geneig om skuldig te voel
Ja
Nee
Clear selection
FAMILIE SE PSIGIATRIESE GESKIEDENIS - Dui asb aan of daar 'n familie geskiedenis van enige van die volgende is. Dui asb aan in watter verhouding die persoon met jou staan (pa, ouma, oom, ens).
Alkohol/substansmisbruik (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Angs (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Gesinsgeweld (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Eetversteuring (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Bipolere Gemoedsversteuring (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Depressie (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Obsessief-kompulsiewe Versteuring (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Skisofrenie (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Selfdoodpoging (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Selfdood deurgevoer (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Aandagafleibaarheid (Ja/Nee - indien ja, wie?)
Your answer
Het jy betekenisvolle lewensveranderinge of stresvolle gebeurtenisse onlangs ervaar?
Ja
Nee
Indien ja, brei asb uit.
Your answer
Het jy al trauma in die verlede ervaar? (Definisie van trauma: "Anything that causes emotional or physical pain and leaves its mark on a person as life moves on.")
Ja
Nee
Indien jy wel trauma ervaar het, merk asb die stellings wat op jou van toepassing is:
Ek het as kind beleef my emosionele en/of fisiese behoeftes word verwaarloos
Ek het as volwassene beleef my emosionele en/of fisiese behoeftes word verwaarloos
Ek is as kind fisies abuse/mishandel
Ek is as volwassene fisies abuse/mishandel
Ek is as kind sleggese of afgekraak
Ek is as volwassene sleggese of afgekraak
Ek is as kind seksueel misbruik
Ek is as volwassene seksueel misbruik (enige ontoepaslike aanraking, ontoepaslike verbale opmerkings, of enige iets seksueel wat teen jou wil was, of waarin jy gemanipuleer was.)
Ek het as kind seksuele dinge gesien wat vir my vreemd/ontstellend was
Ek is as kind aan pornografie blootgestel
Iemand se afsterwe het my so geraak dat my lewe daarna nie weer dieselfde was nie
Iemand wat vir my belangrik was, het op 'n traumatiese manier gesterf (bv selfdood, kanker, ens)
Iemand naby aan my het gesterf toe ek jonger as 18 jaar was
Iemand naby aan my het gesterf toe ek ouer as 18 jaar was
Ek het 'n rooftog oorleef
Ek was in 'n ongeluk (van enige aard)
Ek het amper my lewe verloor
Ek het my geld en/of besittings verloor
Iemand wat vir my belangrik is, het amper sy/haar lewe verloor
Ek het iets traumaties beleef wat nie op hierdie lys is nie
Ek het trauma beleef waaroor ek nie kan of wil praat nie, maar wil dit graag verwerk
Ek het iemand anders benadeel/getraumatiseer en voel sleg daaroor
Other:
D) ANDER BELANGRIKE INLIGTING
Sien jy jouself as spiritueel of godsdienstig of gelowig?
Ja
Nee
Indien jy ja geantwoord het, beskryf asb jou geloof of oortuigings.
Your answer
Is dit vir jou belangrik is dat dit deel uitmaak van jou terapie?
Ja
Nee
Miskien later
Noem asb 5 van jou sterk punte op
Your answer
Op watter manier het hierdie sterk punte jou al in die verlede gehelp om probleme te oorkom?
Your answer
Wat doen jy in jou vrye tyd wat vir jou lekker is? Dalk 'n stokperdjie? 'n Sportsoort? Sosialiseer? Enige iets wat jy voel die lewe vir jou beter maak.
Your answer
Wat het jy vroeer in jou lewe gedoen wat vir jou lekker was, maar jy doen dit nie meer nie. (Stokperdjie/sport/sosialisering, ens.)
Your answer
Watter belangrike les/lesse het die lewe jou al geleer?
Your answer
Wat is tans jou sentrale issues of probleme?
Your answer
Wat het jy tot dusver gedoen om dit te probeer oplos?
Your answer
Wat het gewerk?
Your answer
Wat het nie gewerk nie?
Your answer
Indien jy al in die verlede vir terapie by iemand anders was: Wat van daardie terapie het vir jou gewerk?
Your answer
Wat van daardie terapie het nie vir jou gewerk nie?
Your answer
Wie is daar in jou lewe wat jou ondersteun en help terwyl jy deur hierdie tyd gaan? (Gee asb name en hoe hy/sy/hulle dit doen.)
Your answer
Na wie kyk jy op? Iemand wat jy as 'n rolmodel beskou? Waarom is hierdie persoon vir jou 'n rolmodel en waarom het jy 'n bewondering vir die persoon?
Your answer
Wat het jou laat besluit nou is die regte tyd vir terapie by Cizelle?
Your answer
Hoe lank dink jy behoort jou terapie te neem om vir jou van waarde te wees?
*
Een sessie
Ongeveer drie tot vyf sessies
Tien of meer sessies
Option 4
Vertel my asseblief kortliks van 'n keer wat jy 'n probleem gehad het (dalk soortgelyk aan die een wat jy nou het) en wat jy kon oplos. Presies wat het jy gedoen om dit reg te kry?
Your answer
Se nou net jou beste drome en wense kan waar word deur middel van jou terapie, wat sal daardie drome en wense wees?
Your answer
Watter PRAKTIESE VERSKIL sal dit aan jou maak wanneer dit gebeur? (Wees asb baie spesifiek.)
Your answer
Hoe naby is jy op hierdie stadium aan daardie verskil in jou lewe? (10 = jy is heeltemal daar.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
Baie dankie vir die moeite wat jy gedoen het om hierdie vrae te beantwoord! Dit gaan jou terapie baie vinniger aan die gang laat kom en jy gaan tyd en geld spaar.
Is daar dalk nog enige iets anders wat jy graag onder my aandag wil bring?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
