2024年8月25日「食物アレルギーカードを作ろう！」お申込フォーム
8/25(日)は、夏休み：こども企画「食物アレルギーカードを作ろう！ 」です。
「食物アレルギーカード」作成を予定されるお子様は、お申込みにご記入をお願いいたします。

★作成したオリジナル食物アレルギーカードは後日、ご自宅に郵送させていただきます★

日時：2024年8月25日（日）10時～12時(接続開始9時30分～）
開催：オンライン（Zoom）
         ※患者家族の皆さまに、安心安全に参加していただける場を提供したいと考えています。
　　     Zoomのカメラをオンにしてご参加ください。
対象：0才～高校生位までのお子様とその保護者(東海地域以外の方でもご参加できます！）
申込み締切日：2024年8月23日（金）

【お申込みの注意事項】
自動返信メールをもって、参加確定のご案内となります。
迷惑メールを設定されている場合は、メールが届きませんので、
「asn.allenet@gmail.com」「@alle-net.com]からのメールが受信できるように、設定をお願いします。
メールが届かない場合はお問合せ下さい。
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主催：認定ＮＰＯ法人アレルギー支援ネットワーク

お問合せ受付時間　当日：10：00～講座終了時刻まで
　　　　　　　　　当日以外は、10：00～17：00（土・日・祝日除く）
 ＴＥＬ：052-485-5208
お問合せフォーム：https://alle-net.com/contactus/
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個人情報については、以下の目的で使用させていただきます。
（１）交流会の出欠連絡
（２）諸連絡、お問合せ等に対する回答
（３）アレルギー関連情報のご案内

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当日はZoomのカメラをオンにしてご参加ください。活動記録および活動報告用として、当日の録画と写真撮影をさせていただきますので、ご了承ください。 *
お名前（漢字） *
フルネームでお願い致します。
お名前（ふりがな） *
メールアドレス *
@も含めて半角英数でご入力ください。主にメールでのご連絡をさせていただきますので、'@gmail.com'と’@alle-net.com’が受信できるよう設定してください。
携帯電話番号 *
（例）000-1234-5678　半角数字で（-）ハイフンを含めてご入力ください。メールでご連絡できない場合、電話にてご連絡させていただくことがございます。
住所（県） *
住所（市区町村） *
（例）名古屋市中村区
所属または参加したことのある患者会名 *
所属していない個人の方は、「なし」とご入力ください。
アレルギー疾患について診てもらっている病院名 *
アレルギー疾患について診てもらっている病院名を教えてください。
Web交流会を知ったきっかけを教えてください。（複数回答可） *
Required
アレルギー支援ネットワーク主催のWeb交流会は、何回目の参加ですか？ *
参加されるお子様のお名前（一人目）
お子さまの年齢（1人目） *
Required
お子さま（1人目）のアレルギー疾患の種類を教えてください。（複数回答可） *
Required
（1人目）食物アレルギーと回答された方は原因食物を教えてください（複数回答可））
参加されるお子様のお名前（二人目）
お子さまの年齢（2人目）
お子さま（2人目）のアレルギー疾患の種類を教えてください。（複数回答可）
（2人目）食物アレルギーと回答された方は原因食物を教えてください（複数回答可））
参加されるお子様が3人以上の場合は
再度そのお子様の分のおお申込みをよろしくお願いいたします。
備考
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