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一般社団法人長野県介護支援専門員協会 入会申込書
入会受付後、順次入会案内書類一式を郵送します。郵便事情により到着まで2週間程度かかる場合がございます。
なお、一般社団法人長野県介護支援専門員協会入会者は、自動的に一般社団法人日本介護支援専門員協会の会員となります。
問合せ先：長野県介護支援専門員協会事務局（平日 10時～15時）
TEL026-268-1366 FAX026-268-1367
nacm@tuba.ocn.ne.jp
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会費について
入会金（初年度のみ） 3,000円 ＋ 年会費 8,000円 ＝ 合計 11,000円
＊年会費は日本介護支援専門員協会納入分を含みます。
（会費内訳：長野県協会 3,000円、日本協会 5,000円）
＊会費の納入は、「ゆうちょ銀行」からの口座振替となります。ご入会後、案内通知・口座振替書類を送付しますので、口座のご用意をお願いします。（口座振替が困難な場合は、振込扱での対応可能）
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男性
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住所（自宅） 郵便番号
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住所（自宅） ※建物名も略さずご記入ください。
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電話番号（自宅）
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FAX（自宅）
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携帯電話
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所属事業所名
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所属事業所種別
*
居宅介護支援事業所
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
地域包括支援センター
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
特定施設入居者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
Other:
Required
所属先住所 郵便番号
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所属先住所 ※建物名も略さずご記入ください。
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所属先電話番号
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所属先FAX番号
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所属先メールアドレス
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郵便物送付先
*
自宅
所属事業所
Required
介護支援専門員登録番号（8ケタ） ※県より交付された「介護支援専門員証」「介護支援専門員登録証明書」等に記載されている番号
*
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介護支援専門員資格 取得年月日
*
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主任介護支援専門員の有無
*
あり
なし
主任介護支援専門員 有効期限（該当者のみ）
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介護支援専門員としての勤務状況
*
現任
非現任（経験あり）
経験なし
Required
介護支援専門員取得時の資格をご記入ください。（例：介護福祉士、看護師 等）
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お申し込みありがとうございました。申込後、2週間を過ぎても入会案内が届かない場合は、お手数ですが事務局宛ご連絡ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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