Modulo 4 - Autodichiarazione assenza

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Autodichiarazione assenza da scuola per motivi di salute non sospetti per covid-19

DICHIARAZIONE PERSONALE

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
Autocertificazione ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Il sottoscritto (nome) *

Il sottoscritto (cognome) *

Genitore/Tutore dell'alunno (cognome e nome) *

frequentante la classe (numero e sezione) *

della Scuola *

Infanzia

Primaria

Secondaria di primo grado

sotto la propria responsabilità

DICHIARA

ai sensi della normativa vigente e consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia che l'assenza dell'alunno dei giorni

dal *

YYYY

al *

YYYY

scegliere l'opzione *

NON è stata determinata da malattia (motivi familiari)

è stata determinata da malattia per la quale è stato sentito il pediatra/medico di medicina generale (da specificare dopo), il quale non ha ritenuto di seguire il percorso diagnostico-terapeutico e di prevenzione per Covid-19 come disposto dalla Normativa nazionale e regionale

altro

specificare la voce altro (eventuale)

pediatra/medico (nome e cognome)

Al rientro a scuola, ci si impegna a consegnare all'insegnante copia della presente dichiarazione in formato cartaceo (MODELLO 4) e l'ALLEGATO 5. Entrambi i documenti sono disponibili nella sezione MODULISTICA del sito. *

DICHIARO

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