Formulaire de santé / allergie(s)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Chers parents, afin de maintenir le dossier de santé de votre enfant à jour, nous vous demandons de remplir le formulaire suivant:
Si votre enfant ne souffre PAS d'allergie, s.v.p., ne PAS remplir le formulaire
IMPORTANT: si votre enfant à un ÉPI-PEN, vous devez avertir l'école.
Il doit soit l'avoir avec lui ou en avoir un au bureau.

Email *

Nom & Prénom du parent *

Nom & Prénom de l'enfant *1

Est-ce que mon enfant possède un EPI-PEN

Oui

Non

Clear selection

Niveau (enfant*1)

Allergie(s) enfant *1

Souffre d'allergie(s) suivante(s) enfant*1

Nom & Prénom de l'enfant *2

Niveau (enfant*2)

Allergie(s) enfant *2

Souffre d'allergie(s) suivante(s) enfant*2

Nom & Prénom de l'enfant *3

Niveau (enfant*3)

Allergie(s) enfant *3

Souffre d'allergie(s) suivante(s) enfant*3

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Conseil scolaire Centre-Nord. Report Abuse

Forms