JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dziecko
Do projektu: "Bliżej rodziny - wsparcie dla rodzin dziećmi w spektrum autyzmu”
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Telefon kontaktowy rodziców / opiekunów
*
Your answer
Imię dziecka
*
Your answer
Nazwisko dziecka
*
Your answer
Wiek dziecka
*
Your answer
PESEL dziecka
*
Your answer
Miejscowość
*
Your answer
Kod pocztowy
*
Your answer
Ulica, nr domu / lokalu
*
Your answer
Gmina / powiat
*
Your answer
Województwo
*
Your answer
Obszar
*
Wiejski
Miejski
Poziom edukacyjny dziecka
*
przedszkolne
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe)
Czy dziecko ma diagnozę całościowych zaburzeń rozwoju ze spektrum autyzmu
*
tak
nie
jest w trakcie diagnozy
Czy dziecko ma zaburzenia lub choroby współistniejące
*
ADHD
ADD
Padaczka
Zaburzenia integracji sensorycznej
Niepełnosprawność intelektualna
Niepełnosprawność ruchowa
Other:
Required
Czy dziecko przyjmuje leki
*
tak
nie
Dziecko komunikuje się werbalnie
*
Tak
Nie
Dziecko potrafi samodzielnie załatwiać potrzeby fizjologiczne
Tak
Nie
potrzebuje wsparcia w
Clear selection
Jak dziecko reaguje w sytuacjach stresowych
Your answer
Czy dziecko ma alergie
Tak
Nie
Clear selection
Sposób weryfikacji
Zaświadczenie lekarskie
Diagnoza do wglądu
Clear selection
Zgoda na udział dziecka w projekcie
Tak
Nie
Clear selection
Zgoda na publikację wizerunku dziecka
Tak
Nie
Clear selection
Rodzaj przyznanego wsparcia
Warsztaty kształtowania kompetencji społeczno-emocjonalnych z arteterapią
Muzykoterapia
Warsztaty rozwoju osobistego
Zajęcia ruchu rozwijającego Weroniki Sherborne
Gimnastyka Dennisona
Zajęcia rekreacyjne “Gry bez prądu”
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Stado.
Report Abuse
Forms
