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INSCRIPCIÓN PARA ADULTOS MAYORES - Terapias virtuales - Telepsicología
SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO VIRTUAL EN TERAPIA OCUPACIONAL, RECREATIVAS / TERAPIA FÍSICA Y GIMNASIA CEREBRAL- PSICOLOGICA PARA ADULTOS MAYORES
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* Indicates required question
Nombres y apellidos del Adulto mayor
*
Your answer
Dirección domiciliaria del adulto mayor
*
Your answer
Sector en el que vive
Norte
Sur
Este
Oeste
Opción 5
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Colocar número de cédula de identidad del adulto mayor
*
Your answer
¿Cuál es el género del Adulto Mayor ?
*
Mujer
Hombre
Prefiero no decirlo
Other:
Fecha de nacimiento del adulto mayor
*
MM
/
DD
/
YYYY
¿Cuál es la edad del adulto mayor?
*
Your answer
¿Qué tipo de problema tiene el usuario físicamente y/o cognitivamente/enfermedades comunes ?. En caso de tenerlo
*
Visual
Auditivo
Intelectual
Movilidad reducida
Deterioro cognitivo
Diabetes
Hipertensión
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Cáncer superado
Enfermedad respiratoria (como asma o enfermedad pulmonar obstructiva).
Problemas cardíacos
Ninguno de las anteriores
Other:
Required
¿El adulto mayor tiene disponible un celular o un dispositivo electrónico donde pueda acceder a participar de las clases virtuales ?
*
Sí
No
Tal vez
Other:
¿Cuál es su número de celular en el que el Adulto Mayor accedería a los grupos de WhatsApp del servicio ? Detallarlo . Nota : puede ser de un familiar o cuidador que este pendiente de las notificaciones.
*
Your answer
¿El adulto mayor tiene acceso a internet?
*
Opción 1
Tiene WhatsApp?
*
Sí
No
Tal vez
Other:
Su celular recibe videollamadas?
*
Sí
No
Other:
Hay algún familiar o persona que le ayuda en casa?
*
Sí
No
Vecinos
Amigos
Familiares
Other:
Usted usa plataforma ZOOM.
*
Sí
No
Other:
Participa presencialmente del Servicio de Gerontológico o clubes de adultos mayores municipal ?
*
Your answer
Datos del representante o familiar del adulto mayor ( nombres y teléfono celular )
Your answer
Cómo se entero de este servicio ?
Amigos que han sido parte de los grupos de clases virtuales
Redes sociales
Ha participado en los grupos de apoyo - Talleres
Ha sido atendido por medio del Servicio de telepsicología para Adulto Mayor
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El adulto mayor y el familiar se comprometen en asistir regularmente al programa de Telepsicología - clases virtuales ?
Si
No
Siempre
Tal vez
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Gracias por inscribirse !
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