【むらくも保育園】２０２４年度　入園希望者キャンセル待ちフォーム
2024年入園希望者のみなさまを対象としたキャンセル待ちフォームです。

登録された方から順に面接を行い、定員に空きが出た場合に限り、２０２４年２月第４週ごろにご連絡いたします。
以下の申し込みフォームへ必要事項を入力ください。

なお、面接時には保護者さまの就労証明書(当園書式のもの）と、契約書が必要になります。


※申し込み人数が多数になった場合は、申込書提出及び面接の前にお断りする場合がありますので、予めご了承ください。
※この申込フォームは、「重要事項説明書」に記載の入園時提出書類の「児童状況報告書」の代わりになります。
※虚偽の報告が発覚した場合は、入園をお断りします。
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Email *
保護者_メールアドレス *
保護者氏名 *
住所 *
保護者_電話番号 *
児童氏名（よみがな） *
2名以上の場合は、再度回答してください。
性別 *
児童生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
入園する学年 *
保育希望日 *
Required
保育希望時間 *
ex）平日00:00～00:00　土曜日00:00～00:00、00:00～00:00の間の8時間
共同利用契約をしている企業に勤務していますか？ *
勤務していると答えた方は企業名をご入力ください
現在、第１村雲幼稚園のひよこ教室に通っていますか？ *
第１村雲幼稚園に兄弟がいますか？ *
ご兄弟がいる方はクラスと名前をご記入ください
２歳児以降のご予定は？ *
認可保育園の募集に申請する予定ですか？ *
保育を必要とする理由 *
現在の保育の状況を教えてください *
前項でその他と答えた方はどこの施設（サービス）をいつから利用しているか記入してください
出生時体重 *
生まれたときに異常はありましたか？ *
前項で「はい」と答えた方は、どのような状況でしたか？
Clear selection
出生後、1ヶ月以内に異常はありましたか？ *
前項で「はい」と答えた方は、どのような状況でしたか？
Clear selection
乳児健診は受けていますか？終了している検診をチェックしてください。
発達について、医師・保健師などから何か言われたことがある場合はご記入ください。
ある場合、できる限り具体的に記入ください。ex）〇歳〇ヵ月の健診で〇〇〇〇と言われた。
現在、発達について相談している施設・病院・サービスがある場合は、ご記入ください。
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。ex）〇歳〇ヵ月ごろから　施設名〇〇〇〇で〇〇〇〇の相談をしている
先天性の病気はありますか？
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。ex）病名〇〇〇〇　服用薬〇〇〇〇
今までに、ひきつけや痙攣をおこしたことはありますか？
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。ex）〇歳〇ヵ月の時から熱性痙攣を計〇〇回
日常服用している薬はありますか？
ある場合は、できる限り具体的に薬品名を記入してください。
食物アレルギーをお持ちですか？ *
前項で「はい」と答えた方は食品名を教えてください。
上記以外のアレルギー―がある場合は教えてください。
その他、健康面や発達面で気になることがありましたら教えてください
その他、ご質問や連絡事項があればご入力ください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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