(自費)PCR検査申込書
■申込書を受理後、当院より折り返し電話でご連絡します。
■ご連絡後、検査日を確定いたします。
■16時以降及び土日祝日に受理した場合は、翌営業日以降のご連絡となります。
■携帯電話の番号は確認のため2度 ご入力ください。
■翌営業日以降も連絡のない場合は、電話番号等の入力ミスも考えられますので、お電話でご確認ください。
☎0296-33-4161
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自費検査の内容・注意事項をご理解いただきましたか? *
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1年以内に当院の人間ドックを受診した方は受診日を記入してください。記入がない場合は通常料金となります。
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