Formulario de Inscripción al Programa ¡Pierde y Gana! El reto es tu salud
Programa orientado a hombres y mujeres entre los 18 a 59 años con diagnóstico de SOBREPESO (Índice de Masa Corporal entre 25 a 29), sin restricción médica para la práctica de actividad física diaria y que residan en el municipio de Tocancipá.

Es necesario que los participantes cuenten mínimo con 1 hora diaria para el desarrollo del programa presencial de lunes a viernes con horarios en la mañana (6:30 am a 7:30 am) o en la tarde (6:00 pm a 7:00 pm). La duración máxima del programa es de 2 meses.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Calcula tu índice de masa corporal antes de inscribirte
Nombre completo *
Número de cédula de ciudadanía *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
EPS *
Dirección de residencia en Tocancipá *
Número de teléfono de contacto *
Correo electrónico *
Peso en kilogramos *
Talla en centímetros (Estatura) *
Enfermedades diagnosticadas (en caso que no, escriba ninguna) *
¿Presenta restricción médica para la práctica de actividad física diaria? *
¿Cuenta con una herramienta tecnológica con conexión a internet? *
¿Esta dispuesto (a) durante el programa a recibir asesoría por un profesional en Psicología? *
¿Esta dispuesto (a) durante el programa a recibir asesoría por un profesional en Actividad Física? *
¿Esta dispuesto (a) durante el programa a recibir asesoría por un profesional en Nutrición y Dietética? *
¿Participaría de la construcción y mantenimiento de una huerta (espacio determinado por la alcaldía municipal), de la cual se beneficiaria? *
Nota aclaratoria
Sí no logra la inscripción actual en el programa, podrá participar en las próximas convocatorias.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms