IERBS2022-疫苗施打及接駁車服務調查
將在此表格中要求您提供個人基本資料,以確保沒有重複填單之狀況.
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#COVID-19 疫苗施打調查
疫情關係,需要調查學員們的疫苗施打狀況
01_ 姓名 *
02_ 住家地址 *
03_ 服務機構 *
04_ 聯絡電話 *
05_ 交通方式 *
請勾選前往活動場地之所有搭乘的交通工具
Required
06_ 施打疫苗種類 *
請選擇所施打疫苗種類
莫德納
AZ
BNT
高端
嬌生
聯亞
未施打
疫苗證明第1劑
疫苗證明第2劑
疫苗證明第3劑
09_是否需要搭乘接駁車? *
(是:前往選擇接駁地點 / 否:前往提交表單)
# 資料填寫完成後,請按 "繼續" !
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