JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета участника клинического наблюдения
Анкета нужна, чтобы определить, подходит ли ваше состояние для клинического наблюдения.
Время заполнения - не больше 5 минут.
Данные конфиденциальны, будьте спокойны.
Только для жителей Москвы.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Имя
*
Your answer
Возраст
*
Your answer
Телефон
*
Your answer
Есть ли у вас жалобы на стул?
*
Нет
Бывает диарея
Бывает запор
Частые сбои
Есть ли у вас хронические заболевания в стадии обострения?
*
Да
Нет
Есть ли у вас диагностированные заболевания ЖКТ?
*
Да
Нет
Когда вы принимали антибиотики?
*
Сейчас принимаю или недавно закончил(а)
Больше двух месяцев назад
Больше полугода назад
Принимаете ли вы препараты, вызывающие диарею или запор?
*
Принимаю
Не принимаю
Other:
Меняли ли вы место проживания в течение года (другие страны, климатические пояса)
Да
Нет
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms