JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Hoog-risicocontacten en reizigers uit rode zone
Dit formulier is bestemd voor mensen die een hoog risico-contact hadden met een bewezen COVID-positief geval, alsook terugkerende reizigers uit een rode zone en per sms een corona test prescriptief code ontvingen.
Hoog-risico contacten worden niet langer getest maar moeten 10 dagen in quarantaine verblijven; voor zorgverleners geldt hierop een uitzondering.
Indien je tijdens de quarantaine toch symptomen ontwikkelt, neem je zo snel mogelijk contact op.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam
*
Your answer
GSM-nummer
*
Your answer
Reden van quarantaine?
*
Hoog-risico contact met bevestigd positief geval
Reiziger uit rode zone met "corona test prescription code"
Datum van laatste risico-contact of verblijf in rode zone
MM
/
DD
/
YYYY
Corona Test Prescription Code
(dit is een code van 16 alfanumerieke posities en wordt in een SMS verzonden vanop het telefoonnummer 8811)
Your answer
Ben je een zorgverlener?
*
Indien je een zorgverlener bent, zal je wel op dag 5 getest worden om zo eventueel de quarantaine in te korten
ja
nee
Heb je een quarantaine-attest nodig voor school/werkgever?
*
ja
nee
Indien je een quarantaine-attest nodig hebt, vanaf welke datum?
MM
/
DD
/
YYYY
Indien jouw verblijfplaats van de voorbije weken anders is, dan je domicilie-adres, gelieve hieronder te vermelden waar je momenteel verblijft
(bv. als je op kot zit, vermeld de locatie)
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
