Inscription 2éme Tour de Houblon 2024
Formulaire d'inscription pour la randonnée automobile du 14 décembre 2024
Email *
L'équipage
Afin de participer à cette manifestation, le Pilote et le Copilote devront présenter une licence Sportive Automobile valide,( FFSA, RACB, VAS, ASAF...)  ou à défaut un certificat médical de non contre indication au sport automobile. En categorie Navigation, aucune licence ou certificat n'est exigé.
CATEGORIE *
Pilote Nom et Prénom *
Pilote Adresse *
Pilote Code Postal *
Pilote Ville *
Pilote Mail *
Pilote Téléphone *
Pilote Numero de Permis de Conduire *
Pilote Date d'obtention *
Pilote Licence *
Si Licence Sportive Numero
Copilote Nom et Prénom *
Copilote Adresse *
Copilote Code Postal *
Copilote VILLE *
Copilote MAIL *
Copilote Telephone *
Copilote  Numéro de Permis   *
Copilote Date obtention Permis *
Copilote Licence *
Si Licence Sportive Numero
Le Véhicule 
Marque *
Modéle *
Couleur *
Date de 1ére Immatriculation *
Numero Immatriculation *
Assurance *
Numero d'Assurance *
Date Validité Contrôle Technique *
Numéro de Téléphone Unique de l'Equipage utilisé pendant le rallye *
Les Repas
Sandwichs le midi - plat unique le soir : Spaghettis bolognaise
Le Midi Sandwich *
Jambon
Fromage
Pilote
Copilote
Le Soir *
Le Menu à la salle des fêtes d'Arneke
ENTREE : 
PLAT : Spaghettis à la bolognaise
DESSERT : 

Nombre de couverts *
Required
ADMINISTRATIF - URGENT
Suite à votre enregistrement en ligne, merci de transmettre rapidement tous les documents demandés à Anne-Sophie, secrétaire de l'association sur cette adresse mail :  asso.nordcar@gmail.com 
en précisant dans l'objet du mail, les noms de famille de l'équipage.

Pour rappel : Permis de conduire - assurance - Contrôle Technique  - Licence ou certificat médical daté de moins de 3 mois.

Anne-Sophie accusera réception des mails reçus et vous fera un retour sur l'état d'avancement de votre inscription.

Cette démarche facilite la constitution des dossiers par équipage et diminue le temps d'attente le jour J.

Nous comptons sur vous.

Frais de Participation 2éme Ronde de la Chicorée
Les frais de Participation se montent à 165 euros par équipage (2 personnes).
Ils comprennent : contrôle réglementaire du véhicule, sandwich du midi, roadbook, plaque rallye, numéros divers, collation à mi parcours.
Un équipage formé de 2 adhérents de l'association NordCar,  bénéficie d'une réduction de 5€ sur leur PAF. Les engagements ne seront définitivement validés qu'à réception de la PaF ( Participation aux frais) sur le compte de l'association avant le 06  décembre 2024. Aprés cette date, la liste d'attente sera ouverte. 
IBAN:  FR76 1670 6000 2553 9294 7078 412    BIC: AGRIFRPP867 
avant le 06 décembre 2024 par soucis d'organisation : impression roadbook, service traiteur.......
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