CADASTRO MUNICIPAL DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
O objetivo deste questionário é realizar um levantamento do número de deficientes no município de Guarujá, levando em consideração cada tipo de deficiência, necessidade do uso de OPM (órteses, próteses e meios de locomoção), reabilitação, inserção no mercado de trabalho, nível educacional e necessidades de acessibilidade.

Este projeto faz parte do Plano Municipal de Acessibilidade 2020, sendo realizado pela Secretaria de Saúde na Comissão de Acessibilidade.

Questionário elaborado pela Fonoaudióloga Fabiana Godinho Costa CRFa 2 – 10177, representante da Secretaria de Saúde na Comissão de Acessibilidade, aprovado pela Coordenadora de Atenção Básica e Especialidades Paula Escudero e Comissão Municipal de Acessibilidade.
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Nome: *
Nome da Mãe: *
Nome do Pai: *
Data de Nascimento: *
MM
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DD
/
YYYY
Cartão SUS: *
Endereço: *
Bairro: *
Telefone: *
1 - Qual o tipo de deficiência?    
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2 - Descreva sua deficiência conforme consta no relatório médico.
3 - Qual o CID que consta no relatório médico?
4 - Qual o nome do médico que faz seu acompanhamento?
5 - Qual a especialidade do médico que faz seu acompanhamento?
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6 - Frequenta alguma instituição? ( APAE, APAAG, ADISA, CRPI, outra)
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6.1 - Se a resposta foi sim na questão anterior, favor especificar qual instituição.
7 - Faz algum tipo de reabilitação?
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8 - Em qual local faz a reabilitação?
9 - Frequenta a escola?
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9.1 - Se a resposta foi sim na questão anterior, especificar a escola e série que frequenta.
10 - Você trabalha?
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10.1 - Se a resposta foi sim na questão anterior, especificar a profissão.
11 - Recebe algum tipo de benefício do governo?
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11.1 - Se a resposta foi sim na questão anterior especificar qual benefício.
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12 - Utiliza algum tipo de OPM? (órtese, prótese ou meio de locomoção)
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12.1 - Se a resposta foi sim na questão anterior, especificar qual OPM.
13 - A OPM está em bom estado?
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14 - Tem necessidade de substituição da OPM?
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14.1 - Se a resposta foi sim, por qual motivo necessita de substituição da OPM?
15 - Considerando sua deficiência, no que acredita ser possível melhorar na acessibilidade no município de Guarujá?
Observações:
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