Анкета для участия в группе поддержки
Здравствуйте. Вы обратились в Благотворительный фонд "Мелодия Жизни" за участием в группе психологической поддержки в рамках проекта #Услышьсебя. Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы мы могли лучше разобраться в Вашей ситуации и точнее подобрать специалиста для работы с Вашим запросом. Ваши ответы помогут сделать нашу помощь более эффективной
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Просим Вас выбрать группу *
ФИО *
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактные данные (телефон, привязанный к мессенджерам) *
Адрес электронной почты *
Город проживания *
Семейное положение *
Степень занятости *
Сколько у Вас детей *
Сколько из Ваших детей имеют нарушение слуха? *
Какие конкретно нарушения слуха у ребенка *
Как Вы оцениваете свое психологическое состояние *
Какое время для консультации Вам удобно (укажите временной диапазон по московскому времени и день недели) *
Как лучше с Вами связаться *
Я согласен на обработку данных для ведения статистики *
Согласны ли Вы, чтобы мы с Вами связывались по каким-либо необходимостям Фонда? *
Согласны ли Вы, чтобы мы Вам присылали информацию о мероприятиях БФ "Мелодия Жизни"? *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда https://fond-ki.ru/policy/  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms