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港澳學生現況關懷調查表
因應武漢肺炎疫情嚴峻，請在校港澳同學務必配合政府規定，誠實填寫以下題項，若有隱瞞，恐將被政府依【傳染病防治法】處以罰金甚至刑責，感謝同學的協助以維護大家身體健康！
隨時留意最新資訊，將持續於網頁或其他通訊方式更新給大家知道。
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* Indicates required question
１．中文姓名
*
Your answer
２．學號
*
exp: 10822308A
Your answer
３．連絡電話(台灣手機及目前可聯繫電話)
*
Your answer
４．是否已在台灣
*
今年從未離開過台灣！一直在台灣！
是（請填第５題）
否（請填第６題）
５．已經抵台日期及時間（未抵台者請寫「無」）
*
格式如：109.02.03 14:30
Your answer
６．預計抵台日期及時間（若無則填沒有）
*
格式如：109.02.12 08:30
Your answer
７．有無中國大陸旅遊史 （請如實說明）
*
有（請填第８、９題）
無（請跳至第１０題）
８．旅遊省份或地區（若有應補充，若無則填沒有）
*
Your answer
９．旅遊起訖日期（若有應補充，若無則填沒有）
*
Your answer
１０．本學期（１０８－２）是否住宿舍
*
是
否（請填第１１題）
１１．本學期（１０８－２）未返校或未住宿原因
*
校外租屋（請填寫租屋地址於第１２題）
校外實習
海外實習
休學
交換生
無
１２．校外租屋地址（請詳填 市、區、路、巷、弄、號）
Your answer
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