DATOS DEMOGRÁFICOS

Por favor responda a las siguientes preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a tener información epidemiológica sobre el vitíligo y describir a nuestra población.

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1. Nombre:

 *

2. Edad: 

 *

3. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

 *
MM
/
DD
/
YYYY

4.  País de nacimiento:

 *

4.1  Estado 

 *

5. Teléfono:

 *

6. Email:

 *

7. Ocupación:

 *

8. Escolaridad:

 *

9. Estado civil

 *

10. ¿Cuándo se diagnosticó su vitíligo? (año)

 *

11. ¿Ha recibido tratamiento para su vitíligo?

 *

12. En caso de respuesta positiva, ¿qué tratamiento ha recibido? Puede marcar más de una opción

 *
Required

13. ¿Quién recetó ese tratamiento?

 *
14. ¿Ha consultado con un dermatólogo por su vitíligo?
 *

15. ¿Cuánto tiempo después de que iniciaron las manchas consultó con un dermatólogo?

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16. ¿A cuántos dermatólogos ha consultado?
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17. ¿Ha probado tratamientos “naturistas” para tratar su vitíligo?

 *

18. ¿Observó mejoría con estos tratamientos?

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19. Además del vitíligo, ¿padece alguna otra enfermedad?

 *

20.  En caso de contestar afirmativo, por favor marque todas las que apliquen:

 *
Required

21. ¿Cuántos familiares con vitíligo tiene?

 *

22. ¿Tiene hermanos con vitíligo?

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23. ¿Tiene hijos?

 *

24. En caso de haber contestado sí, ¿alguno de sus hijos tiene vitíligo?

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25. ¿Qué áreas de su cuerpo están afectadas por el vitíligo? Puede marcar más de una

 *
Required

26.   ¿Alguna vez se ha sentido discriminado por su vitíligo?

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27.  ¿Cuánto dinero gasta en su vitíligo al mes? (en pesos mexicanos) *
28.  ¿Usa maquillaje para cubrir su vitíligo? *
29. ¿Participa en algún grupo de apoyo para vitíligo?
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30.  ¿Alguna vez ha tenido una quemadura solar grave en las áreas de piel con vitíligo? *

31. Del 1 al 10 ¿Qué tanto acepta su vitíligo? 1 – nada 10 – totalmente.

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32. 1.       Del 1 al 10, ¿Qué tanto le preocupa su vitíligo? 1- no pienso en ello 10 – pienso en ello todo el tiempo y afecta mis actividades de la vida diaria. *
33. Del 1 al 10, ¿Qué tanto le preocupa que su vitíligo afecte a las personas que le quieren, como padres, hijos o pareja? 1 – no me preocupa nada, 10 – me preocupa mucho
 *

34. En caso de ser mujer, ¿Cuántos embarazos ha tenido?

35.  En caso de ser mujer, ¿Cuántos abortos espontáneos ha tenido?
36.  ¿Dónde ha aprendido la mayor parte de la información que conoce sobre vitíligo? *
37.  ¿Ha tomado vitaminas y suplementos alimenticios como tratamiento para su vitíligo? *
38.  ¿Ha llevado una dieta especial o restringido algún alimento por su vitíligo? *
39. Si la respuesta fue afirmativa, ¿observó alguna mejoría en su vitíligo?
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40. ¿Ha consultado con psicólogo o psiquiatra por su vitíligo?
 *
41. En caso de haber contestado sí, ¿le ayudó?
 *
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