Formulaire d'inscription Plaines d'été 2021 - SOUS RESERVE DE L'EVOLUTION DE LA SITUATION SANITAIRE
!!! INFORMATION IMPORTANTE!!! A LIRE AVANT DE COMPLÉTER!!!

!!!!!NOUVEAUTÉ: 2 SEMAINES SUPPLÉMENTAIRES EN AOÛT (POUR LES ENFANTS ENTRE 4 ET 12 ANS)!!!!!

PLACES DISPONIBLES :

JUILLET - ECOLE DES THIERS (Rue des Ecoles 5, 4540 AMAY) - RAMASSAGE EN CAR ORGANISÉ

NOMBRE DE PLACES DISPONIBLES SEMAINE 1 -> DU 5 AU 9 JUILLET
OUISTITIS (2,5- 3 ans): COMPLET
CANAILLES  1 (3 -4 ans): 4
CANAILLES 2 (4 - 5 ans) : 5
SPIROUX (6-7 ans): COMPLET
EXPLORATEURS (8-9 ans): COMPLET
CONQUÉRANTS (10-12 ans) : 6
ADOS (13-14 ans): COMPLET

NOMBRE DE PLACES DISPONIBLES SEMAINE 2 -> DU 12 AU 16 JUILLET
OUISTITIS (2,5- 3 ans):  COMPLET
CANAILLES  1 (3 -4 ans): COMPLET
CANAILLES  2(4 - 5 ans) : 4
SPIROUX (6-7 ans):  COMPLET
EXPLORATEURS (8-9 ans): COMPLET
CONQUÉRANTS (10-12 ans): 12
ADOS (13-14 ans): COMPLET

NOMBRE DE PLACES DISPONIBLES SEMAINE 3 -> DU 19 AU 23 JUILLET (excepté le 21 JUILLET)
OUISTITIS (2,5- 3 ans):  1
CANAILLES  1 (3 -4 ans): 6
CANAILLES  2(4 - 5 ans) : 12
SPIROUX (6-7 ans):  COMPLET
EXPLORATEURS (8-9 ans): 8
CONQUÉRANTS (10-12 ans): 12

NOMBRE DE PLACES DISPONIBLES SEMAINE 4 -> DU 26 AU 30 JUILLET
OUISTITIS (2,5- 3 ans):  1
CANAILLES  1 (3 -4 ans): 5
CANAILLES  2(4 - 5 ans) : 9
SPIROUX (6-7 ans):  COMPLET
EXPLORATEURS (8-9 ans): COMPLET
CONQUÉRANTS (10-12 ans): 10


AOÛT - GYMNASE COMMUNAL D'AMAY (Rue de l'Hôpital 1, 4540 AMAY) - PAS DE RAMASSAGE EN CAR

NOMBRE DE PLACES DISPONIBLES SEMAINE 1 -> DU 16 AU 20 AOÛT
RASE-MOQUETTE (4-6 ans): COMPLET
AVENTURIERS (7-9 ans): COMPLET
CONQUÉRANTS (10-12 ans): 3


NOMBRE DE PLACES DISPONIBLES SEMAINE 2 -> DU 23 AU 27 AOÛT
RASE-MOQUETTE (4-6 ans): COMPLET
AVENTURIERS (7-9 ans): COMPLET
CONQUÉRANTS (10-12 ans): 10

Tarif de la plaine par semaine:
2,5-12 ans -> Habitant Amay ou fréquentant une école amaytoise ou ayant un des deux parents habitant Amay (à préciser dans la question "Avez-vous d'autres renseignements à fournir au responsable de plaine?"):
                1er enfant : 15,00€ 2ème enfant : 12,00€     3ème enfant et suivants: 10,00€

                   -> Hors Amay et ne fréquentant pas une école amaytoise:
                        1er enfant : 35,00€ 2ème enfant : 32,00€     3ème enfant et suivants: 30,00€

13-14 ans -> Amaytois uniquement: 25€ par enfant.

Le nombre de places par groupe étant limité, nous vous informons que ce formulaire seul n'équivaut pas à une inscription. Un courrier de confirmation vous sera envoyé SOIT PAR MAIL, SOIT PAR COURRIER afin de valider votre inscription et de vous transmettre les données de paiement (à effectuer dans les deux semaines à dater de l'inscription). Si malheureusement, il n'y avait plus de places disponibles, le service vous contactera par téléphone.

Adresse de la plaine de juillet: Ecole des Thiers - Rue des Ecoles 5, 4540 AMAY
Adresse de la plaine d'août: Gymnase communal - Rue de l'Hôpital 1, 4540 AMAY

!! En cas de non-paiement dans le délai imparti, l'inscription sera purement et simplement annulée !!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom de l'enfant *
Prénom de l'enfant *
Numéro national de l'enfant *
Adresse *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Age *
Année scolaire (Exemple : 1ère primaire) *
Ecole *
Mutuelle *
Personne responsable fiscalement de l'enfant *
Numéro national de la personne responsable fiscalement *
Adresse (si différent)
Téléphone *
Personne(s) à contacter en cas de problème (si différent) + Lien de parenté + Téléphone (MINIMUM 2 PERSONNES) *
Personne(s) autorisée(s) à reprendre mon enfant en mon absence (Nom(s) + lien de parenté) *
Semaine(s) de présence à la plaine *
Required
Mon enfant prend-il le car le matin? ATTENTION TOUTE LA SEMAINE ET UNIQUEMENT EN JUILLET *
Si oui, à quel arrêt?
Clear selection
Mon enfant prend-il le car le soir? ATTENTION TOUTE LA SEMAINE ET UNIQUEMENT EN JUILLET *
Si oui, à quel arrêt?
Clear selection
Votre enfant doit-il faire une sieste? *
A-t-il un régime particulier à suivre? (végétarien, végétalien, sans sucre, sans porc, ...) *
Si oui, lequel?
Est-il allergique? *
Required
Si oui, précisez.
L'enfant souffre-t-il de manière permanente ou régulière d'une des pathologies suivantes? *
Required
Si oui, précisez le traitement. Comment réagir? Quelles précautions particulières à prendre?
Nom du médecin traitant + Adresse + Téléphone *
En cas d'accident nucléaire, nous autorisez-vous à donner un comprimé d'iode à votre enfant? *
Devra-t-il prendre des médicaments? Si oui, il est impératif de nous fournir un certificat médical comprenant le nom du traitement ainsi que la posologie. *
Est-il porteur d'un handicap? *
Si oui, de quel type? Que pouvons-nous mettre en place?
Porte-il des lunettes? *
Porte-il un appareil dentaire? *
Porte-il un appareil auditif? *
Peut-il aller à la piscine? (Sous réserve de la situation liée au Covid-19) *
Si oui, sait-il nager?
Clear selection
Avez-vous d'autres renseignements à fournir aux responsables de la plaine? *
Le paiement de la plaine sera effectué par une institution (CPAS, SAJ, SPJ,...). Merci de mentionner l'institution, son adresse ainsi que la personne gestionnaire du dossier. ATTENTION L'ACCORD DOIT ÊTRE OBTENU AVANT L'INSCRIPTION.
J'ai reçu et pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur disponible en téléchargement sur http://www.amay.be *
En validant ce questionnaire, je donne mon accord pour l'inscription de la personne précitée aux conditions prescrites. Les informations fournies ci-dessus sont réputées exactes et complètes. L'organisateur ne sera nullement incriminé pour des faits ou des éléments n'ayant pas été fournis dans ce questionnaire. En cas d'urgence et dans l'impossibilité de contacter les parents ou responsables, ceux-ci autorisent les animateurs du stage à prendre toute mesure médicale concernant l'enfant qui s'avèrerait nécessaire. *
Le service propose d'envoyer le courrier concernant les données de paiement et le courrier de confirmation par mail. Il est toutefois possible de vous transmettre le courrier via la poste. Merci de nous indiquer votre préférence. *
Nom de la personne ayant complété ce formulaire + lien de parenté avec l'enfant *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms