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2022國立交通大學 Open House 材料一日巡禮旅遊史/接觸史調查
因本次參加人數較多，調查學生是否確定參加本活動，並因應嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）疫情，請參加學生務必填報以下表單
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就讀高中
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姓名
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Your answer
是否申請停車卷
*
是
否
自身身體狀況調查
*
流鼻水
咳嗽
鼻塞
呼吸困難
全身疲倦
四肢無力
無以上症狀
旅遊史-最近14天內旅遊史
*
自身曾至國外旅遊(請續填下一題)
親友曾至國外旅遊(請續填下一題)
家屬曾至國外旅遊(請續填下一題)
無
前往國家
Your answer
接觸史-近一個月內接觸及出入場所
*
曾至醫院、診所就醫
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所
曾參與公眾集會(宗教/政治/學術/藝文活動/開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動)
野生動物與禽鳥接觸
無
群聚史-近一個月內群聚史
*
同住家人正在-居家隔離(請續填下一題)
同住家人正在-居家檢疫(請續填下一題)
同住家人正在-自主健康管理(請續填下一題)
家人有發燒或呼吸道症狀
朋友有發燒或呼吸道症狀
同學有發燒或呼吸道症狀
無
居家隔離/檢疫/自主健康管理到期日期
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