JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Chinese kruidenthee bestellen
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Is dit uw eerste behandeling bij Li & Ren Acupunctuur Kliniek?
*
Choose
Ja
Nee
Wat is uw klantnummer ?
Het klantnummer staat op uw factuur of afspraakkaart. Als u uw nummer niet weet of als u een nieuwe klant bent, dan hoeft u niets in te vullen.
Your answer
Wat is uw naam?
*
b.v. De heer T.R. Janssen
Your answer
Wat is uw geboortedatum ?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Wat is uw Mobiele nummer?
*
Your answer
Wat zijn uw klachten? （meerdere keuzes zijn mogelijk）
*
geen klacht, wil infecties te voorkomen door immuniteit te verbeteren.
Verkoudeheid ( Hoest, Loopneus, verstopte neus en keelpijn, )
Griep ( Koorts, Hoest, Loopneus, niez ,spierpijn )
Diarree
Koorts > 38 degree,
Kortademigheid
Pulmonale schaduw
Algemene vermoeidheid
Other:
Required
Hoeveel dagen heeft u dit symptoom gehad?
*
Your answer
Kies een pakket：( Komt u naar onze Breda of Horst Praktijk om het af te halen, dan betaalt u geen verzendkosten van € 5,95 ).
*
Kruidenpoeder voor 1-2 weken €40 + €5,95 verzendkosten
Kruidenpoeder voor 2- 3 weken €60 + €5,95 verzendkosten
Kruidenpoeder voor 3-4 weken €80 + €5,95 verzendkosten
Ruwekruiden 1- 2 weken €40 + €5,95 verzendkosten
Ruwekruiden 2-4 weken €80 + €5,95 verzendkosten
Other:
Wat is uw bezorgadres? Of Komt u naar onze Breda of Horst Praktijk om het af te halen ? Dan betaalt u geen verzendkosten van € 5,95.
*
Your answer
Heeft u allergieën? Hoe is de bloeddruk ？Hoe is de bloedsuikerspiegel? Heeft u een probleem met een van de organen?
Your answer
Controleer uw bestelling en betaal veilig met Tikkie. U ontvangt een tikkie binnen 1 werkdag. Ook kunt u contant betalen wanneer u naar een van onze praktijken gaat.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
