Autosuficiencia económica de Mujeres: Solicitud Inicial / Economic self-sufficiency of Mujeres: initial application.
Por favor de completar la solicitud y responder a todas las preguntas / Please complete the registration form and answer all questions.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
IDENTIFICACIÓN DE LA FAMILIA / IDENTIFICATION OF THE FAMILY
¿Es usted madre soltera? / Are you a single mother? *
PARTICIPANTE / PARTICIPANT
Nombre y Apellido /  Full Name *
Inicial / Initial *
Numero de Celular /  Cell phone number *
Correo electrónico / Email *
Si no tiene correo electrónico poner N/A / If you don't have an email just put N/A
Sexo /  Gender *
Teléfono de: trabajo/escuela / Phone of: Work/School *
Dirección / Address *
Ciudad / City *
Zona-postal / *
Grupo Étnico /  Ethnic group *
¿Hasta qué grado fue a la escuela? / Level of Education? *
Fecha de Nacimiento /  Date of birth: *
ESPOSO / HUSBAND
Si la pregunta no es aplicable poner N/A / If the question is not applicable answer N/A
Nombre y Apellido de su esposo  / Full name ( husband) *
Inicial / Initial *
Número de celular /  Cell phone number *
Teléfono del trabajo/escuela / Phone of: Work/School *
PARTICIPANTE / PARTICIPANT
Esta trabajando actualmente? /  Are you currently working? *
Donde? / Where? *
Empleador /  Employer *
Dirección / Address *
Ciudad /  City *
Zona Postal / Zip-Code *
¿Está satisfecha en esa posición? / Are you satisfied with that position?  
Clear selection
Porque sí o porque no? / Why yes or why not? *
Días y horas de trabajo /  Working days and hours *
Por favor listar de Lunes a Domingo las horas que trabaja (De: A:) / Please list from Monday to Sunday the hours you work (From: To:)
Está asistiendo a la escuela o está tomando algún entrenamiento? / Are you attending school or taking any training? *
Donde?  / Where? *
¿Le gustaría asistir a la escuela o tomar algún entrenamiento? / Would you like to attend school or take some training? *
Metas / Goals
¿Cuáles son sus metas? / What are your goals? *
Explique: ¿Cuáles son las barreras para sus Metas? / Explain: What are the barriers to your Goals? *
Liste dos metas familiares /  List two family goals *
Explique: Meta Familiar 1 y Meta Familiar 2 / Explain: Family Goal 1 and Family Goal 2
Liste dos metas personales / List two personal Goals *
Explique: Meta personal 1 y Meta personal 2 / Explain: Personal Goal 1 and Personal Goal 2
INGRESO / INCOME
¿Cuál es el ingreso mensual de su familia? / What is your family's monthly income? *
¿Cuál es su fuente de ingreso? /  What is your source of income? *
Cuántas personas en su familia? / How many people are in your family? *
Empleo (incluyendo Trabajo por su cuenta) / Employment (including Self-employment) *
Otros programas federales (como SS) / Other federal programs (such as SS} *
Manuntención de niños /  Child Support *
Otro / Other *
Estampillas de comida / CalWORKS *
Programas estatales para extranjeros y de dos padres para beneficiarios de estampillas de comida /  State-only alien and two-parent programs for CalWORKS recipients *
INFORMACION DE HIJOS / CHILDREN INFORMATION
Tiene Hijos? / Do you have any children? *
Liste los nombres de sus hijos (nombre, inicial y apellido) su fecha de nacimiento y el sexo /  List your children's names (first, middle initial, and last name), their date of birth, and gender *
¿Cómo supo de MUJERES EN ACCIÓN? /  How did you hear about MUJERES EN ACCION? *
Hay otra información de usted que le gustaría que supiéramos? / Is there any other information about you that you would like us to know? *
Nombre completo del solicitante /  Applicant's name *
Nota: Esta información es confidencial y no será compartida con otras agencias, solo se usará para propósitos de este programa./ Note: this information is confidential and will not be shared with other agencies, it will only be used for the purposes of this program.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Action Council. Report Abuse
Google Forms