0. 症状なし
1. 症状はあるが困っていない
2. 少し困っている
3. 中くらい困っている
4. 非常に困っている
無回答
普段、骨盤のあたりに重苦しさやうっとうしさを感じますか？
普段、腟のあたりに膨らんだものや下がってはみ出すものが見える、あるいは手に触りますか？
排便時もしくは排便終了時に、腟あるいは肛門周囲を圧迫しなければならないことがありますか？
排尿開始時もしくは終了時に、腟の辺りの膨らみを指で押しあげなければならないことがありますか？
排便をするとき、ひどく強くいきむ必要がありますか？
排便を終えるとき、便を完全に排出できていない感じがしますか？
普段、便が普通の硬さのとき、がまんできずに便をもらしますか？
強い切迫感があって、排便するためにトイレに駆け込まなければならなかったことがありますか？
排便時もしくは排便後に、腸の一部が肛門を通ってはみ出すことがありますか？
普段、尿意切迫感（排尿せずにいられない強い尿意）とともに尿がもれることはありますか？
普段、咳、くしゃみ、笑うことなどで尿がもれますか？
一番最近の婦人科での内診時に器具挿入の痛みを感じましたか？（婦人科検診含む）
性交痛を感じますか？ （性交渉がないため回答できない場合は無回答にチェックお願いします）
普段、外陰部(股の下、デリケートゾーン）に、かゆみ、ひりひりする感じ、熱い感じや、下着がすれて不快などを感じますか？
普段、外陰部(股の下、デリケートゾーン）やお尻の中のあたりに痛みを感じますか？（会陰部痛、恥骨痛、尾骨痛を感じますか？）
