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112學年度國立北斗家商學生健康狀況調查及緊急事故聯絡表
您好！
為瞭解貴子弟健康狀況，且在必要時處理緊急狀況，請填寫下列各項內容。本資料為顧及隱私，只做執行護理之參考，非經個人同意，不對外公開。
謝謝您的合作， 學務處衛生組健康中心 敬祝您 闔家平安
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班級(如商一1 )
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學號
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家長姓名
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家長聯絡電話號碼
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學生手機號碼
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一般健康狀況
*
良好(一年就醫3次以下)
普通(一年就醫3次-6次)
較差(一年就醫7次以上)
學生是否領有重大傷病卡、 身心障礙手冊
*
是
否
是否曾患以下疾病
*
腦膜炎
心臟病
癲癇
異位性皮膚炎
氣喘
貧血
白血病
血友病
糖尿病
腎臟病
肺結核
肺炎
心理、精神疾病
蠶豆症
肝炎
關節炎
癌症
重大手術
過敏物質
無
Other:
Required
以上疾病是否就醫治療 (請說明診斷和治療方式)
*
是
否
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