ติดตามการใช้กัญชา กระท่อม
แบบเก็บข้อมูลการใช้กัญชา กระท่อม เพื่อป้องกันการใช้ในทางที่ผิด
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. ผู้ให้ข้อมูลให้ความยินยอมในการนำข้อมูลไปใช้เพื่อประโยชน์ทางสาธารณสุข วิชาการ การตีพิมพ์หรือเผยแพร่สู่สาธารณะ โดยข้อมูลที่เผยแพร่นั้นไม่สามารถระบุถึงตัวผู้ให้ข้อมูลได้ *
ข้อมูลทั่วไปของผู้ใช้กัญชาและ/หรือกระท่อม
2. ผู้ใช้มีอายุ (ปี) *
3. เพศ *
4. มีโรคประจำตัวหรือไม่ *
5. ผู้ใช้มีโรคประจำตัว ได้แก่
6. ผู้ใช้มียา สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอื่น ๆ ที่ใช้เป็นประจำหรือไม่ *
7. ชื่อและขนาดของยา สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอื่น ๆ ที่ใช้เป็นประจำ ดังนี้
8. สมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบของกัญชาหรือกระท่อมที่ใช้ คือ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
ข้อมูลการใช้กัญชา กระท่อม
9. ใช้กัญชาหรือกระท่อม เพื่ออะไร *
10. ส่วนของพืชที่ใช้ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
11. วิธีใช้สมุนไพรในข้อ 10 (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
12. ขนาดและระยะเวลาที่ใช้ในข้อ 11 คือ *
13. สำหรับผู้ที่ใช้รูปแบบผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ให้บรรยายขนาดและระยะเวลาที่ใช้ เช่น ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง 3 เดือน (ผู้ที่ไม่ได้ใช้รูปแบบนี้ไม่ต้องตอบข้อนี้)
14. อาการผิดปกติที่เกิดหลังใช้ ได้แก่ *
15. อาการในข้อ 14 เกิดหลังจากใช้สมุนไพรมานานเท่าไหร่ *
16. เมื่อหยุดใช้แล้วอาการดีขึ้นหรือไม่ *
17. เมื่อมีอาการผิดปกติมีวิธีการรักษาอย่างไร *
18. ข้อมูลอื่น ๆ ที่ไม่สามารถกรอกในข้อคำถามด้านบน (ถ้ามี) เช่น ค่า eGFR, ความดัน, อัตราการเต้นของหัวใจ และค่า LFTs ก่อนและหลังใช้กัญชาหรือกระท่อม
ขอบคุณสำหรับข้อมูลค่ะ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Srinakharinwirot University. Report Abuse
Google Forms