中嶋病院オンライン面会予約申込
申し込みに際し、予約確定までお時間を頂く場合がございます。
また、予約確定手続きの都合上、ご面会希望日の7日前までにお申し込みください。
予約状況によってはご希望に添えない場合もございますのであらかじめご了承ください。
お問い合わせはメールにて承っております。なお、回答までにはお時間を頂く場がございます。
   menkai☆nakajima-hs.or.jp (☆を@に置き換えてください)
   ※予約は24時間受け付けておりますが、担当者からの返信は平日(9:00~17:00)のみとさせて頂きます。
お申込に際し、オンライン面会利用規約を必ずお読みになってください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
申込者様氏名 *
ご連絡先電話番号 *
ご連絡先メールアドレス *
面会日程や方法等はメールにてご案内いたします。「nakajima-hs.or.jp」ドメインのメールを受信できるように設定しておいてください。なお、担当者からの返信は平日(9:00~17:00)のみとさせて頂きます。
続柄 *
入院患者様との続柄を入力してください
患者様氏名 *
患者様生年月日 *
同姓同名の患者様と判別するために伺っております。
MM
/
DD
/
YYYY
入院病棟 *
ご不明な場合はキーパーソンとなる方へご確認ください
第1面会希望日時を入力してください
第2及び第3希望の選択は任意です。第1希望がご希望に添えない場合は第2及び第3希望枠で調整させていただきます。
第1面会希望日※平日のみ *
予約確定手続きの都合上、ご面会希望日の7日前までにお申し込みください。
第1面会希望時刻 *
第2面会希望日時を入力してください
第2面会希望日※平日のみ
予約確定手続きの都合上、ご面会希望日の7日前までにお申し込みください。
第2面会希望時刻
Clear selection
第3面会希望日時を入力してください
第3面会希望日※平日のみ
予約確定手続きの都合上、ご面会希望日の7日前までにお申し込みください。
第3面会希望時刻
Clear selection
利用規約に同意し、申し込む *
Required
面会時の注意点
オーディオの確認画面が出るため「インターネットを使用した通話」を選択してください。
ミュートやビデオのマークに斜線が入っていないか確認してください。
終了時は右上の終了ボタンをクリックし、通話終了です。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy