居場所づくりアンケートフォーマット　奈良NPOセンター
メールアドレス　代表者（担当者）は必ずご記入ください。〇̻▢はチェックしてください。▢複数選択が可能です。
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メールアドレス
団体名
代表者（担当者） *
設立年月日
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DD
/
YYYY
郵便番号  住所（団体連絡先）
ＴＥＬ/ＦＡＸ　　　　　　　　　　　
開設日(活動日）　　　　　　　　　　
開設場所（活動場所）　　　　　　　　
活動内容　
利用料金について
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利用者について　平均参加者数
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利用者について　主な年齢層（複数選択可）
参加者について　性別割合
１割
２割
３割
４割
５割
６割
７割
８割
９割
１０割
男性
女性
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担い手について　担い手数
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担い手について　主な年齢層（複数選択可）
担い手について　性別割合
１割
２割
３割
４割
５割
６割
７割
８割
９割
１０割
男性
女性
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担い手への待遇について
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有償を選んだ方は、具体的にご紹介ください。1日当たり　円とか
昼食等を支給を選んだ方は、具体的にご紹介ください。
年間の収入について
10万円以下
20万円以下
30万円以下
40万円以下
50万円以下
51万円以上
100万円以下
100万円以上
150万円以上
200万円以上
年間事業収入
助成金
会費・寄付金
その他
合計
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年間収入のその他についてご紹介ください。
課題について（複数回答可）
課題について自由にご記入ください。
今後の展望・展開について(複数回答可）
今後の展望・展開について自由にご記入ください。
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